پدیدآورندگان :

• سرکار خانم دکتر طاهره چنگیز : استاد تمام گروه آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
• جناب آقای دکتر محمدرسول ظهورسلیمانی : دستیار پژوهشی مرکز تحقیقات آموزش پزشکی اصفهان

 از طرفی دیگر پزشک به عنوان عضوی از نظام سلامت شناخته می شود که موظف به انجام خدمات مطلوب در جایگاه حرفه ای خود است. پزشکان امروزه برای ایفای نقش حرفه ای خود در نظام سلامت بایستی دارای صلاحیت های لازم در توانمندی های مورد نیاز این حرفه باشند.

یکی از حیطه های صلاحیت پزشکان توانمندی و مهارت در کارکردهای ذهنی و شناختی (Cognitive) است. برای انجام وظایف فکری پزشک باید در اخذ اطلاعات – پردازش اطلاعات (استدلال تشخیصی) و  تصمیم گیری مبتنی بر تشخیص و اقدام متناسب (استدلال تدبیری) توانمند باشد.

"بیمار خانم 39 ساله با شکایت کمر درد مبهم از پنج روز قبل مراجعه کرده است."

بدون در نظر گرفتن اطلاعات تکمیلی در شرح حال و پاراکلینیک بیمار بالا چه تشخیص های افتراقی به ذهن شما خطور می کند؟

• آیا یک ارتوپد و یک روماتولوژیست از بیمار سوالات یکسانی خواهند پرسید؟
• آیا ارتوپد و روماتولوژیست براساس اطلاعات به دست آمده در ادامه ی ویزیت تصمیم های یکسانی برای بیمار اتخاذ خواهند کرد؟
• آیا روش های درمانی/تشخیصی یک پزشک عمومی در یک خانه ی بهداشت بدون امکانات تشخیصی با یک رزیدنت در یک بیمارستان ریفرال برای این بیمار یکسان خواهد بود؟
• اگر حین ویزیت همراه بیمار به شما پرخاش کند آیا امکان دارد تصمیمات شما در رابطه با بیمار تغییر کند؟
• آیا موارد دیگری سراغ دارید که بر تصمیمات پزشک اثر بگذارد ؟

برای درک بهتر پاراگراف بالا و مفهوم سناریو های از پیش آماده به سراغ کتاب "تفکر سریع و کند" نوشته ی آقای دنیل کانمن می رویم. کانمن در این کتاب درباره ی یک سیستم دوگانه ی تفکر صحبت می کند. سیستم تفکر سریع یا شماره ی 1 و سیستم تفکر کند یا شماره ی 2 (4).

سیستم 1 به طور خودکار و بسیار سریع عمل می کند، تلاش زیادی نمی طلبد یا در مواردی بی نیاز به هر گونه تلاشی است و هیچ گونه حس کنترل ارادی بر آن نداریم. اما سیستم 2 توجه را به فعالیت های ذهنی پرتلاشی که لازم دارد ، نظیر محاسبات پیچیده معطوف می کند. عملکرد سیستم 2 اغلب با تجربه ی ذهنی عاملیت ، انتخاب و تمرکز همراه است(4).

حال به مثال های زیر توجه کنید و مشخص کنید هرکدام مربوط به کدام سیستم  تفکر است :

• برگشتن به سمت یک صدای ناگهانی 
• جستجوی زنی با موهای سفید در بین جمعیت 
• پیاده روی با سرعتی بیش از حد معمول
•  دادن جواب 2+2
• رانندگی در جاده خلوت وآشنا
• گردش به چپ در هنگام رانندگی در یک چهارراه شلوغ

حال برای برقراری ارتباط بیشتر میان نحوه ی تفکر سریع و کند در هنگام طبابت به مثال های زیر توجه کنید و مشخص کنید هرکدام از مثال های زیر مربوط به کدام سیستم تفکر است :

• کودک سه ساله با سرفه و گلودرد غیر چرکی و تب از دیروز با معاینات طبیعی
• آقای 78 ساله با ورم دو طرفه اندام تحتانی همراه رال منتشر ریوی
• خانم باردار 34 هفته با درد اپی گاستر همراه با سابقه ی قبلی گاستریت
• آقای جوان با شکایت تهوع و استفراغ بدنبال مصرف غذای مسموم با معاینات طبیعی

حال به سراغ سناریوی کوتاه خودمان می رویم :

"بیمار خانم 39 ساله با شکایت کمر درد مبهم از پنج روز قبل مراجعه کرده است."

اگر این بیمار در ادامه به این نکته اشاره کند که درد به ناحیه پشت ران چپ منتشر می شود و احساس گز گز در انگشتان همان پا احساس می کند ، سریعا سیستم شماره 1 به شما پیغام می دهد که این بیمار یک مورد فتق دیسک کمری است. اما سیستم شماره 2 با جمع آوری اطلاعات بیشتر سعی می کند تشخیص تنگی کانال نخاعی و یا تومور های نخاعی را نیز در نظر داشته باشد.

فرایند استدلال بالینی استقرایی متناظر با سیستم تفکر شماره 1 و استدلال بالینی تحلیلی متناظر با سیستم تفکر شماره 2 است. سیستم های تفکر سریع و کند برتری واضحی بر یکدیگر ندارد و هرکدام در شرایطی بر دیگری ارجح هستند. اگر به عنوان پزشک تریاژ یک اورژانس شلوغ مشغول به کار باشید بهره گیری از سیستم تفکر سریع در دسته بندی و اولویت بندی بیماران اورژانسی از بیماران سرپایی بسیار مهم و حیاتی است. حال آن که گاهی در ویزیت بیماران بستری پیچیده استفاده از سیستم تفکر سریع می تواند منجر به نادیده گرفتن بخشی از اطلاعات حیاتی و خطای تصمیم گیری شود و لازم است تا با استفاده از سیستم تفکر کند در مورد بیمار تصمیم گیری کنید.

نکته ی جالب توجه این است که امور یکسان برای افراد مختلف براساس تجارب و دانش آن ها می تواند براساس تفکر سریع یا کند صورت بپذیرند. به طور مثال رانندگی در یک خیابان شلوغ اگر چه برای انسان های عادی از تفکر کند پیروی می کند اما این امر برای راننده ی مسابقات فرمول یک بدلیل تکرار و تجربه ی فراوان به تفکر سریع تبدیل شده است. در محیط بالینی نیز این گونه است. برای مثال ویزیت یک بیمار پپتیک اولسر شاید برای یک فوق تخصص بیماری های گوارشی در رده تفکر سریع جا بگیرد اما همین کیس برای یک اینترن پزشکی مشمول تفکر کند باشد.

این روزها با توجه به بار مضاعفی که بر روی نظام سلامت و پزشکان در حال وارد آمدن است لزوم استفاده بهینه از شیوه های تفکر بیش از پیش احساس می گردد. تصور کنید به عنوان یک پزشک در یک درمانگاه با بار مراجعات بسیار بالا مشغول طبابت هستید و در یک شیفت کاری 12 ساعته بیش از 100 بیمار به شما مراجعه می کند. در صورتی که سعی کنید بخش زیادی از این بیماران را با بهره گیری از سیستم تفکر کند ویزیت کنید در وهله اول مغز شما دچار خستگی قابل توجهی خواهد شد. این خستگی احتمال خطای شما را بسیار بالا خواهد برد. از طرفی در صورتی که بیماری با مشکلات پیچیده به شما مراجعه کند آن گاه امکان بهره گیری مناسب از سیستم تفکر کند را نخواهید داشت. همچنین از آن جا که سیستم تفکر کند نیازمند صرف زمان بیشتری است در مدیریت زمان ویزیت بیماران در طول شیفت به مشکل برخواهید خورد. بر همین اساس اهمیت استفاده بهینه از سیستم تفکر کند در هنگام طبابت و بهره گیری بیشتر از سیستم تفکر سریع بیش از پیش احساس می گردد.

یکی از شیوه های مرسوم در پزشکی استفاده از کلیشه های از پیش آماده بیماری (illness-script) هاست.

شکل گیری کلیشه ها در طی چند مرحله اتفاق می افتد. در ابتدا فراگیر در رابطه با بیماری ها دانش کسب می کند. سپس هنگامی که فعالیت بالینی خود را آغاز می کند ، شروع به ربط دادن تظاهرات بالینی به دانش بیومدیکال می کنند. در نهایت با تمرین بیشتر این اطلاعات به صورت کپسولی سازماندهی می شوند که در نهایت آن ها را کلیشه های از پیش آماده ی بیماری ها می نامیم(6). کلیشه ها معمولا سه جز اساسی دارند : 1- مکانیسم های پاتوفیزیولوژی 2- ویژگی های بیمار و عوامل پیرامونی 3- نشانه ها و علایم بیماری(7).  استراتژی های متنوعی برای تقویت و ارتقای کلیشه ها پیشنهاد شده است. از جمله ی آن ها می توان به بازاندیشی ساختارمند ، کلیشه های مورد توافق ، یادگیری از کیس های مثالی اشاره کرد. هر چند مطالعات درباره ی اثربخشی هریک از این شیوه ها محدود بوده و کماکان شیوه ی استانداردی برای آموزش کلیشه ها وجود ندارد(8).

در بازاندیشی ساختارمند پزشک در پایان هر روز کاری در رابطه با موارد و بیماران ویزیت شده در روز کاری خود بازاندیشی می کند. نکته ی بسیار مهم در رابطه با این گونه کلیشه ها که صرفا براساس تجربیات پزشک شکل می گیرند شانس شکل گیری کلیشه ی اشتباه در ذهن پزشک است. پزشک باتجربه ای را تصور کنید که از بیست سال قبل یک کلیشه ی اشتباه را در ذهن خود پرورانده است و بدون بازاندیشی ساختارمند و بررسی منابع علمی مرتبط صرفا براساس تجربیات خود از کلیشه ی اشتباه خود بارها استفاده می کند. یکی دیگر از شیوه های بهبود کلیشه ها استفاده از کلیشه های مورد توافق است. این روش بیشتر براساس منابع علمی و به خصوص دستورالعمل ها و گایدلاین های علمی منتشر شده توسط نظام سلامت است. دیگر روش پیشنهادی برای ارتقای کلیشه ها استفاده از کیس های مثالی است. در این شیوه پزشک با استفاده از موارد بالینی منتشر شده توسط سایر همکاران در منابع علمی برای خود کلیشه های از پیش آماده می سازد.

معمولا پزشکان با تجربه کلیشه های از پیش آماده (illness-script) بیشتری در  ذهن خود دارند که  در هنگام ویزیت بیماران به سرعت آنها را فراخوان نموده و با استفاده از استدلال های استقرایی برای بیماران خود تصمیم گیری می کنند(9). حال آن که پزشکان جوانتر اغلب با بهره گیری از استدلال های قیاسی و در زمانی طولانی تر تصمیم می گیرند(9). البته گاهی پزشکان با تجربه نیز در برخورد با بیماران جدید یا پیچیده نیازمند استفاده از استدلال قیاسی و به طور ویژه بهره گیری از فنون پزشکی مبتنی بر شواهد(Evidence based medicine) هستند(10). در صورت علاقه می توانید درباره illness-script ها بیشتر مطالعه کنید.

 این تفاوت میان تخصص های متفاوت نیز صادق است. تصمیمات و نحوه ی تفکر یک روماتولوژیست با یک جراح مغز و اعصاب در برخورد با کیس های یکسان می تواند کاملا متفاوت باشد. به نظر می رسد تفاوت در نگاه و نحوه تفکر و تصمیم گیری بالینی در تخصص های مختلف براساس تجربیات آن ها در طی سالیان متمادی و شکل گیری  کلیشه های متفاوت در ذهن ایشان باشد. تصور کنید بیمار ما با شکایت درد کمر به یک جراح مغز و اعصاب و یک روماتولوژیست مراجعه کند. احتمالا هر کدام از این متخصص ها مسیرهای تشخیصی و درمانی متفاوتی را براساس تخصص خود برای بیمار در پیش خواهند گرفت. بخشی از خطاهای بالینی ناشی از اتکای صرف بر همین کلیشه های از پیش آماده است. نکته دیگری هم که وجود دارد محتوای موضوع مورد بررسی است. به طور مثال متخصص پوست یا رادیولوژی عمدتا بر اساس روش های pattern recognition  طبابت می کند( تفکر سریع و شماره 1 )  ولی متخصص داخلی بیشتر تمایل به استفاده از روش های استدلال استنتاجی ( قیاسی) و   deductive  hypothesis – دارد.

پیش از ادامه ی بحث خالی از لطف نیست که به توضیح دسته بندی مشکلات بیماران در هنگام مراجعه به پزشکان از نگاه کتاب "استدلال بالینی در حرفه های سلامت" تالیف جوی هیگز و همکارانش بپردازیم(11). در این کتاب مشکلات بیماران به سه دسته ی کلی ساده ، پیچیده و غیرمعمول (wicked) تقسیم می شوند.

مشکلات ساده آن هایی هستند که همزمان بر مفهوم مشکل و راه حل آن توافق کامل وجود دارد. برای مثال بیماری سرماخوردگی را می توان به عنوان یک مشکل ساده به شمار آورد. آن چنان که در مراجعه ی پزشکان مختلف در شرایط پیرامونی مختلف مفهوم و راه حل یکسانی دارد.

مشکلات پیچیده آن دسته از مشکلاتی هستند که با وجود توافق بر مفهوم مشکل،  بر سر راه حل های آن توافق چندانی وجود ندارد. به طور مثال در بیماری فتق دیسک کمری تمام جراحان مغز و اعصاب بر وجود یک مشکل یکسان توافق دارند اما براساس مولفه های مختلف، جراحان مختلف راه حل های متفاوتی را برای بیماران یکسان در نظر می گیرند.

اما مشکلات غیر معمول دسته ای از مشکلات هستند که نه بر اصل مفهوم مشکل توافقی وجود دارد و نه بر سر راه حل آن. به عنوان مثال بیماری با دسته ای از علائم پوستی ، مفصلی و ... که برخی پزشکان برای وی تشخیص لوپوس را مطرح می دانند و برخی دیگر از پزشکان بیماری ترکیبی بافت نرم (Mixed connective tissue disease) و برای راه حل آن نیز هرکدام از پزشکان راه حل متفاوتی را در نظر می گیرد را می توان جز مشکلات غیر معمول دسته بندی کرد.

به نظر می رسد کلیشه های از پیش آماده در حل مشکلات ساده و تا حدی پیچیده بسیار راه گشا باشد. به طوری که شاید بتوان این دسته از مشکلات را براساس کلیشه ها این گونه باز تعریف کرد که به مشکلاتی که برای آن ها کلیشه از پیش آماده داریم مشکلات ساده گفته می شود. همچنین می توان این گونه برداشت نمود که تصمیم گیری بالینی برای پزشکان در مشکلات پیچیده و غیرمعمول از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.

نکته ی جالب توجهی که در این بخش از کتاب به آن اشاره شده است دسته بندی مشکلات تهدید کننده ی اورژانسی در دسته ی مشکلات ساده است. به نحوی که به طور مثال انتظار می رود تمام پزشکان برای یک سکته ی قلبی حاد تشخیص، درمان و راه کار های یکسانی را پیش بگیرند. همان طور که قبلا ذکر شد، استفاده ی مداوم از سیستم تفکر شماره ی 2 همراه با صرف انرژی بسیار بالا برای انسان بوده و تقریبا پس از دقایقی مغز دچار خستگی شده و به سراغ استفاده از تفکر شماره 1 خواهد رفت. برای مثال شما در انتهای یک شیفت شلوغ احتمال استفاده و بهره وری کمتری از تفکر نوع 2 خواهید داشت. نکته ی حائز اهمیت استفاده از الگوریتم ها و دستورالعمل های بالینی از پیش آماده شده برای کاهش بار کاری تفکر نوع 2 در پزشکان است. 

 بر حسب تعریف Cook و همکاران، استدلال بالینی فرایندی شناختی است که در آن پزشک با تلفیق اطلاعات بالینی (از جمله شرح حال، معاینات بالینی و نتایج بررسی های پاراکلینیک)، دانش پزشکی و عوامل زمینه ای و محیطی، در رابطه با بیمار تصمیم گیری می کند(12).

در برخی متون، استدلال بالینی را به دو دسته ی استدلال بالینی تشخیصی (Diagnostic Clinical Reasoning) و استدلال بالینی تدبیری (Management Clinical Reasoning) تقسیم می کنند(12,13,14). هنگام ویزیت بیماران توسط پزشک انواع مختلف استدلال بالینی انجام می پذیرد. مهمترین تقسیم بندی موجود برای انواع استدلال بالینی، تشخیصی و تدبیری است(15). تصمیم گیری بالینی را می توان بخش مهمی از فرایند استدلال بالینی تدبیری دانست(13). تشخیص بیماری ها و به طور کلی استدلال بالینی تشخیصی تابع عوامل محیطی نیست اما در مقابل استدلال بالینی تدبیری به شدت می تواند براساس عوامل محیطی مختلف تحت تاثیر قرار بگیرد(16). استدلال بالینی تدبیری بر خلاف استدلال بالینی تشخیصی ، سرشار از تصمیم گیری بالینی تحت تاثیر عوامل تعیین کننده اولویتها در شرایط خاص هر بیمار است(13, 17). به طور مثال در یک بیمار با علایم بالینی تب و تنگی نفس شرایط محیطی بر انتخاب پنومونی به عنوان مناسب ترین تشخیص تاثیر مهمی ندارند اما عوامل زیادی (امکانات موجود، دارو های در دسترس، هزینه اثر بخشی و ...) بر نحوه مدیریت و تدبیر بیمار تاثیرمی گذارندکه پزشک بایستی با تصمیم گیری بالینی میان راه های مختلف انتخاب کند. این دقیقا همان نقطه ای است که تصمیم گیری بالینی نامیده می شود (12,13,14). بر این اساس تصمیم گیری بالینی را می توان مهم ترین بخش از استدلال بالینی تدبیری در نظر گرفت(15).

برای توصیف ابعاد و اجزا مورد نیاز برای یک استدلال بالینی خوب شکل شماتیک زیر بسیار مفید خواهد بود.

یکی از عناصر بسیار مهم در استدلال بالینی تدبیری اولویت بندی برای هر بیمار است که در فصل استدلال اخلاقی (Moral Reasoning) به تفصیل به آن خواهیم پرداخت.

در واقع در طول آموزش استدلال بالینی، علاوه بر یادگیری نحوه استفاده از اصول و قواعد در تحلیل شرایط بیماران، مجموعه ای از کلیشه ها نیز در ذهن پزشک شکل می گیرد که با تکرار استفاده از آنها و در فرایند تبدیل پزشک مبتدی به متبحر، افزایش تعدد و تنوع این کلیشه ها موجب افزایش سرعت عمل پزشک در استدلال و تصمیمم گیری بالینی در شرایط متداول می گردد. 

یادتان هست در مقدمه بحث به تفکر سریع و کند دانیل کانمن اشاره کردیم و گفتیم تفکر سریع، تفکری شهودی و با صرف کمترین انرژی است. در فرآیند تفکر و تصمیم گیری بالینی نیز، بهره مندی از کلیشه های متعدد و متنوع و البته معتبر به لحاظ علمی، باعث کاهش تسهیل و تسریع فرآیند تفکر پزشک، و خستگی کمتر او به خصوص در موارد شایع و اورژانسی می شود. 

با این مقدمه می توان انتظار داشت که با یادگیری و تمرین و تکرار استفاده از پروتوکل ها و راهنماهای تشخیصی و درمانی، مسیری مطمئن برای دستیابی به کلیشه های مطمئن و مبتنی بر شواهد در ذهن پزشکان فراهم شود تا ضمن تسریع در طی مسیر تشخیص و درمان، از لغزشهای ناشی از عمل بر اساس کلیشه های معیوب اجتناب کنند. 

یک استراتژی برای یادگیری استدلال بالینی تدبیری در سطوح مختلف، شکستن فرایند استدلال بالینی به اجزای بنیادی آن است. این فرایند می تواند به دو مرحله تقسیم گردد: فعال سازی کلیشه های تدبیری (Management script activation) و انتخاب میان گزینه های تدبیری (Management option selection) (14)

برای فعال سازی کلیشه های تدبیری از فراگیران خواسته می شود تا تمام گزینه های تشخیصی و درمانی ممکن که می توان برای بیمار در هر مرحله ای در نظر گرفت را شناسایی و بررسی کنند. این کار خصوصا برای فراگیران رده های پایین تر می تواند در شناسایی و ارائه ی مشکل اصلی بیمار بسیار مفید باشد. این تمرین باعث شکل گیری کلیشه های از پیش آماده ی زیادی در ذهن آن ها خواهد شد. گام انتخاب میان گزینه های تدبیری پیچیده تر بوده و بیشتر برای فراگیران با تجربه تر قابل به کار گیری است. در این مرحله بایستی عدم قطعیت، آستانه ها، کیفیت بالای خدمات و تصمیم گیری بالینی اشتراکی به خوبی در نظر گرفته شود.  (14) همان طور که در تصویر پایین مشاهده می کنید عدم قطعیت به معنای نبود شفافیت به دنبال ابهام و پیچیدگی بوده و آستانه ها به معنای احتمال تشخیص مورد نیاز برای اجرای تصمیم مورد نظر است. 

از دیگر شیوه های تقویت مهارت استدلال بالینی به اختصار SNAPPS نامیده می شود. این کلمه مخففی برای سر واژه های (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select) است. به طور مختصر می توان این روش را شامل خلاصه سازی ، محدود سازی ، تحلیل ، تحقیق ، برنامه ریزی و انتخاب دانست. 

خلاصه سازی شامل مختصر سازی شرح حال ، معاینه ها و یافته های بالینی بیمار است. در مرحله ی محدودسازی براساس اطلاعات مرحله قبل بایستی به دو یا سه تشخیص افتراقی محتمل برسید. سپس در مرحله ی تحلیل براساس احتمالات موجود به تحلیل تشخیص های احتمالی بپردازید. در مرحله ی تحقیق با پرسیدن سوالاتی در رابطه با عدم قطعیت ، مشکلات و راهبرد های جایگزین مطرح کنید. در ادامه برای مدیریت مشکلات پزشکی بیمار برنامه ریزی نمایید. در نهایت برای بهبود مهارت خود مشکلات مربوط به کیس مورد بررسی را انتخاب و تمرین کنید(18).

برای مثال فراگیر در مواجهه با یک بیمار سرپایی با درد قفسه ی سینه طی شش مرحله ی گفته شده که به اختصار اسنپس نامیده می شود تمرین انجام استدلال و تصمیم گیری بالینی را انجام می دهد. در مرحله ی شرح حال و سایر یافته های بالینی بیمار را مختصر سازی کرده و سپس براساس یافته ها تشخیص های افتراقی را محدود می سازد. در سناریوی مورد بحث به طور مثال تشخیص های آنژین صدری و درد عضلانی اسکلتی را به عنوان دو تشخیص محتمل محدودسازی می کند. سپس با تحلیل ، تحقیق و بررسی شواهد در دسترس انتخاب نهایی را برای بیمار انجام می دهد. در صورتی که بیمار مورد نظر بیشتر مشکوک به آنژین صدری باشد با بررسی های صورت گرفته احتمالا پزشک دستور به انجام نوار قلب و آزمایش تروپونین خواهد داد.

برای تقویت این مهارت لازم است در فرایند استدلال بالینی تدبیری (Management Clinical Reasoning) درگیر شوید. پیشنهاد ما استفاده از تکنیک "مکث در سامان بخشی" (Management Pause) است. از خودتان سوالاتی با پایان باز بپرسید که به شما فرصت می دهد تا به فواید ، مضرات  و هدف از مداخله و تصمیمات خود بیشتر توجه کنید. همچنین این مکث باعث می شود تا شما از شیوه ی اولویت بندی خودتان در نحوه ی اتخاذ تصمیمات مطلع شوید. همچنین با مشخص کردن هدف مداخلات در این مکث به کاهش خطاها (خصوصا خطای تایید Confirmation Bias) (19) و ارتقای طبابت مبتنی بر شواهد(Evidence-based Medicine) کمک می کنید. همچنین در نهایت می توان با پرسیدن دیدگاه بیماران فرایند تصمیم گیری بالینی اشتراکی را به عنوان یکی از جنبه های اساسی استدلال بالینی تدبیری ارتقا ببخشیم. همچنین این کار باعث برقراری ارتباط محکم تر و اعتماد بیشتر بیمار به پزشک خواهد شد. (14)

شما می توانید در آموزش رده های پایین تر ( دانشجویان و اینترن ها) نیز از مکث در تدبیر استفاده کنید. برای این کار، لازم است  باتشویق بیشتر ایشان به صداقت و راحت بودن در پاسخ هایشان کار را آغاز کنید. سپس پزشک سوپروایزر (شما) می تواند به شکل بهتری به عنوان الگوی تصمیم گیری بالینی برای آن ها عمل کند. همچنین می توانید خلأ های دانش فراگیران را شناسایی کرده و به صورت هدفمند تری به آن ها استدلال بالینی را آموزش بدهید. توجه به فرایند استدلال و تصمیم گیری بالینی در آموزش رده های پایین تر موجب ارتقای مهارت استدلال بالینی دستیاران آموزش دهنده نیز خواهد شد.(14)

نمونه پرسش های مورد استفاده درمکث تدبیری:

• چرا ما این مداخله را برای این بیمار انتخاب کرده ایم ؟
• جنبه های منفی بالقوه ی این تصمیم چیست ؟
• راه های جایگزین بالقوه چیست و چرا آن ها را انتخاب نکرده ایم ؟
• آیا دیدگاه بیمار را در مورد روش انتخابی پرسیده ایم ؟

چه سوالات دیگری در این رابطه به ذهن شما می رسد ؟

یکبار دیگر کیس مختصر فصل های قبل را با هم مرور می کنیم.

"بیمار خانم 39 ساله با شکایت کمر درد مبهم از پنج روز قبل مراجعه کرده است."

برای بیمار فوق به دو مرحله ی نسبتا جداگانه ی استدلال بالینی تشخیصی و استدلال بالینی تدبیری نیاز داریم. با فرض این که تشخیص نهایی این بیمار در نهایت فتق دیسک کمری باشد، شما به عنوان پزشک معالج در مرحله ی استدلال بالینی تدبیری راه های متفاوتی را براساس مولفه های مختلفی در پیش خواهید داشت. برای تمرین بیشتر فرض کنید که تصمیم به انجام عمل جراحی به عنوان یک جراح مغز و اعصاب برای این بیمار گرفته اید. حال با استفاده از روش مکث تدبیری و پرسیدن نمونه سوالات بالا یک بار دیگر تصمیم خود را مرور و به چالش بکشید ؟ آیا پاسخ های شما به این پرسش ها قانع کننده هستند یا خیر ؟

حال فرض کنید که به جای عمل جراحی برای این بیمار برنامه ی جلسات توان بخشی و درمان دارویی را انتخاب نموده اید. اکنون مجددا سوالات مشابهی را از خود بپرسید و کیفیت تصمیم گیری خود را برای بیمار فرضی مطرح شده ارزیابی کنید.

• آیا تا کنون به مفهوم تصمیم گیری بالینی اندیشیده اید ؟
• به نظر شما تصمیم گیری بالینی در زندگی شغلی یک پزشک چه جایگاهی دارد ؟
• به نظر شما تصمیم گیری بالینی یک مهارت قابل آموزش به شمار می رود ؟

در یکی از قدیمی ترین مقالات موجود در رابطه با تصمیم گیری بالینی، این مهارت این گونه توصیف شده است "توانایی تصمیم گیری منطقی که به مطلوب ترین برون داد درمانی ممکن منجر شود"(21).

در سال های اخیر با رشد چشمگیر روش های تشخیصی و درمانی و تاکید بیشتر بر کاهش خطاهای پزشکی همراه با پیشرفت های روزافزون در تکنولوژی های مرتبط، نقش پزشکان در انتخاب بهترین شیوه های سامان بخشی و تصمیم گیری بالینی برای بیماران پر رنگ تر شده و اهمیت تصمیم گیری بالینی در شرایط خاص بیش از پیش محسوس گردیده است(22).

تصمیم گیری بالینی را می توان براساس جمع بندی صورت گرفته از مقالات مورد بررسی این چنین تعریف نمود : "تصمیم گیری بالینی یک فرایند پویا، شناختی و چند عاملی است که  طی آن پزشک یا فرد مسوول، اقدامات و روشهای سامانبخشی دارای اولویت برای هر بیمار را با توجه به شرایط و مولفه های فردی، محیطی، فرهنگی، اقتصادی و ...  انتخاب  می کند".

مولفه های تاثیرگذار بر تصمیم گیری بالینی را براساس منابع مختلف می توان به دو دسته ی کلی عوامل شناختی (cognitive) و تعاملی (interactive) تقسیم نمود. عوامل شناختی به عواملی گفته می شود که به فرایند های مغزی و روانی مانند دانستن ، آموختن و فهمیدن مربوط هستند. از طرفی عوامل تعاملی به عواملی گفته می شود که به فرایند های کاری و عملی میان افراد، وسایل و سازمان ها مربوط می شود.

 در بین عوامل شناختی، از تحلیل (Analysis)، ترکیب (Synthesis)، بازاندیشی (Reflection) و تفکر نقاد (Critical thinking) به عنوان عوامل تاثیرگذار در تصمیم گیری بالینی یاد شده است(23). عواملی همچون ترس، خستگی و فشار کاری نیز از مهم ترین عوامل عاطفی و شناختی به شمار می روند(24). آنالیز به فرایند تحلیل ذهنی اطلاعات جمع آوری شده گفته می شود. اگر شما به عنوان پزشک در تحلیل اطلاعات جمع آوری شده دچار خطا شوید تصمیمات اشتباهی خواهید گرفت. تصور کنید یک بیمار با علایم تب و تاکی کاردی نسبی به دنبال تب به شما مراجعه کرده است. اگر شما در تحلیل علت تاکی کاردی بیمار دچار خطا شوید احتمالا تصمیمات اشتباهی اتخاذ خواهید کرد. سنتز فرایندی است که در آن براساس اطلاعات آنالیز شده نتیجه گیری می شود. به مثال تب و تاکی کاردی نسبی بازمی گردیم. تصور کنید که شما نتیجه گیری می کنید که تاکی کاردی بیمار علل قلبی و عروقی دارد و آزمایشات و بررسی های مرتبط به آن را انجام می دهید. حال آن که تاکی کاردی نسبی بیمار تنها به دنبال تب ایجاد شده است.  بازاندیشی فرایندی است که در آن فرد با تفکری معنادار در مورد اعمال و افکار خود، آن ها را بررسی و قضاوت می نماید. در نهایت در توضیح تفکر نقاد می توان این گونه گفت که تفکر نقاد مهارت به کار گیری مهارت های دیگر شناختی در جهت تحلیل و نتیجه گیری منطقی در موقعیت های مختلف است.

به نظر شما چه عوامل شناختی و تعاملی دیگری بر تصمیم گیری بالینی تاثیر دارد ؟

به نقشه ی مفهومی بالا توجه کنید. به نظر شما کدام یک از عوامل موثر بر تصمیم گیری بالینی جزو عوامل شناختی به حساب می آیند؟

همان طور که در فصل های قبل گفته شد از آنالیز (Analysis)، سنتز (Synthesis)، بازاندیشی (Reflection) و تفکر نقاد (Critical thinking) به عنوان عوامل تاثیرگذار در تصمیم گیری بالینی یاد می شود(23). عواملی همچون ترس، خستگی و فشار کاری نیز از مهم ترین عوامل عاطفی و شناختی به شمار می روند(24). آنالیز به فرایند تحلیل ذهنی اطلاعات جمع آوری شده گفته می شود. سنتز فرایندی است که در آن براساس اطلاعات آنالیز شده نتیجه گیری می شود. بازاندیشی فرایندی است که در آن فرد با تفکری معنادار به اعمال و افکار خود آن ها را بررسی و قضاوت می نماید. در نهایت در توضیح تفکر نقاد می توان این گونه گفت که تفکر نقاد مهارت به کار گیری مهارت های دیگر شناختی در جهت تحلیل و نتیجه گیری منطقی در موقعیت های مختلف است.