عوامل تعاملی موثر بر تصمیم گیری بالینی
عوامل تعاملی به عواملی گفته می شود که به فرایند های کاری و عملی میان افراد ، وسایل و سازمان ها مربوط می شود. یک بار دیگر به نقشه ی مفهومی عوامل موثر بر تصمیم گیری بالینی توجه کنید:
همان طور که با نگاه به نقشه مفهومی دریافتید عوامل تعاملی موثر بر تصمیم گیری بالینی را به مکان و زمان تصمیم گیری ، عوامل فرهنگی ، امکانات در دسترس ، ریسک ها و تعامل با ذی نفعان و همکاران تقسیم نمود.
مکان تصمیم گیری یکی از عوامل تعاملی موثر بر تصمیم گیری بالینی پزشکان است. احتمالا تصمیمات شما برای شکایات یکسان برای بیماران بستری بخش ، اورژانس ، مطب ، درمانگاه و حتی مهمانی خانوادگی تفاوت هایی داشته باشد.
موقعیت های زمانی مختلف می توانند از عوامل موثر بر تصمیمات پزشکان باشد. موقعیت های زمانی را می توان از دو منظر نگاه کرد. در نگاه اول می توان به میزان فوریت تصمیم گیری پزشک اشاره کرد. برای مثال در هنگام ویزیت بیماران اورژانس حیاتی زمان تصمیم گیری پزشکان حدود چند ثانیه خواهد بود حال آن که شما در هنگام ویزیت بیماران بستری پایدار بخش چند روزی زمان تصمیم گیری در اختیار خواهید داشت. از طرفی در ساعات و ایام مختلف احتمالا تصمیمات شما دستخوش تغییراتی خواهد شد.
تصمیمات شما در نیمه شب با میانه ی روز تفاوت خواهند داشت. همچنین ممکن است در ایامی از سال نیز تصمیمات متفاوتی اتخاذ نمایید. فرض کنید که در آستانه ی تعطیلات چند روزه سال نو هستید و بیمار کمر درد مورد اشاره به شما به عنوان پزشک عمومی مراجعه می کند. احتمالا به دلیل عدم دسترسی نسبتا طولانی مدت به متخصصین مربوطه و خدمات پاراکلینیکی سرپایی سعی در مدیریت موقت بیمار خواهید داشت حال آن که شاید همین بیمار را در ایام عادی سال مستقیما به یک جراح مغز و اعصاب یا متخصص طب فیزیکی ارجاع دهید.
امکانات در دسترس را شاید بتوان یکی از بنیادی ترین عوامل تعاملی موثر بر تصمیم گیری بالینی پزشکان دانست. در بسیاری از شرایط عامل تعیین کننده در انتخاب های پزشک پیش از هر چیزی امکانات در دسترس وی است. انتخاب روش های تشخیصی یا درمانی تابع در دسترس بودن آن هاست. تصور کنید شما به عنوان پزشک یک روستا در مواجهه با بیمار ترومای شدید به دلیل عدم دسترسی به امکانات تصویربرداری مجبور به اعزام بیمار به یک مرکز مجهز تر هستید. حال پزشک همکار شما در مرکز مجهز تر با انجام سی تی اسکن و با توجه به طبیعی بودن آن دستور به ترخیص بیمار می دهد. تفاوت میان شما و همکار در تصمیم گیری برای بیمار یکسان دسترسی به امکانات است.
از دیگر عوامل تاثیرگذار بر تصمیم گیری بالینی پزشکان شرایط فرهنگی محل طبابت است. عامل مهمی که در اغلب اوقات توسط پزشکان نادیده گرفته می شود. تصور کنید شما در منطقه ای طبابت می کنید که مصرف مزمن داروهای خوراکی امری ناپسند و مذموم به حساب می آید. حال شما در مواجهه با یک بیمار دیابتی که نیازمند مصرف حداقل دو داروی کنترل قند خون است چه تصمیمی خواهید گرفت؟ آیا صرفا سعی در فرهنگ سازی برای بیمار خواهید داشت و تجویز خود را انجام خواهید داد؟ اگر در پیگیری بعدی بیمار متوجه شدید که وی از مصرف داروهای خود به دلیل شرایط فرهنگی خودداری کرده چه خواهید کرد؟ آیا مصرف داروهای ترکیبی را در دستور کار خود قرار خواهید داد یا بر تجویز قبلی خود پافشاری خواهید کرد؟
در مواجهه با بیماری که اصرار به روزه داری در ماه رمضان دارد چه تصمیمی خواهید گرفت ؟ صرفا به او توصیه می کنید تا به دلیل شرایط پزشکی از این کار اجتناب کرده و داروهایش را در زمان مقرر مصرف نماید یا با در نظر گرفتن شرایط فرهنگی حاکم بر بیمار و جامعه سعی بر انجام تغییرات ممکن در داروها و دستور مصرف آن ها خواهید داشت ؟
از چالش های بزرگ موجود در تصمیم گیری بالینی عوامل فرهنگی است.
به نظر شما چه عوامل فرهنگی بر تصمیمات پزشکان تاثیرگذار است ؟ به کدامیک از عوامل فرهنگی هنگام تصمیم گیری باید اعتنا کرد؟
ریسک های موجود در نتایج هر تصمیمی نیز جز عواملی است که بر تصمیمات پزشکان تاثیرگذار است. ریسک های مختلفی در تصمیمات پزشکان نهفته است. از مهم ترین ریسک های موجود در تصمیم گیری بالینی می توان به ریسک های سلامتی ، هزینه اثر بخشی و محیط زیستی اشاره کرد(30). اصلی ترین چیزی که با تصمیمات پزشکان تحت تاثیر قرار می گیرد سلامتی بیماران است. ساده ترین مثال ممکن برای این امر تجویز مسکن برای درد بیماران است. تجویز طولانی مدت ضدالتهاب های غیراستروئیدی می تواند منجر به نارسایی کلیوی در بیماران شود. ریسک ایجاد نارسایی کلیه در تجویز مسکن ها موضوعی است که پزشک هنگام تصمیم گیری باید به آن توجه کند.
ریسک دیگری که در این بحث به آن می پردازیم مربوط به هزینه اثربخشی تصمیمات پزشک است. هزینه اثربخشی هم برای بیماران و هم برای کل نظام سلامت موضوعیت دارد. تصور کنید بین انتخاب دو داروی A و B برای بیمار خود در حال تصمیم گیری هستید. داروی اول اثربخشی 90 درصدی و قیمت 1 میلیون تومانی دارد. همچنین این دارو تحت پوشش بیمه ای بیمار نیست. از طرفی داروی دوم اثربخشی 70 درصدی داشته و با توجه به پوشش بیمه ای بیمار قیمت 300 هزار تومانی دارد که سهم بیمار 100 هزار تومان خواهد بود. برای کدام بیماران داروی اول و کدام بیماران داروی دوم را تجویز خواهید کرد؟
دیگر ریسک مهمی که بایستی پزشکان در تصمیم گیری های خود مدنظر قرار دهند ریسک های زیست محیطی ناشی از تصمیمات آن هاست. اگر به عنوان یک فوق تخصص ریه یا متخصص عفونی برای هر مراجعه کننده ی خود با علایم بیمای کووید 19 یک سی تی اسکن ریه تجویز کنید فارغ از انواع مشکلاتی که در نظام سلامت ایجاد خواهد شد چه عواقب زیست محیطی به جا خواهد ماند ؟
در پایان این بخش به تعامل با ذی نفعان و همکاران به عنوان یکی از عوامل مهم تعاملی در تصمیم گیری بالینی می پردازیم(31). تصور کنید به عنوان یک جراح عمومی در حال طبابت هستید. اگر در محل طبابت شما متخصص بیهوشی و تکنسین بیهوشی در تیم شما حضور نداشته باشند با وجود تمام فاکتور های دیگر امکان انجام جراحی نخواهید داشت. از آن جایی که مدیریت سلامت بیمار به طور کامل کاری تیمی به شمار می رود بدون در نظر گرفتن کمیت و کیفیت همکاران در دسترس خود امکان برنامه ریزی برای بیماران وجود نخواهد داشت.
یکی از مهم ترین ذی نفعان در نظام سلامت بیمه ها هستند. تعامل میان پزشکان و بیمه ها جهت انجام بهترین عملکرد برای بیماران یکی از مولفه های موثر بر تصمیم گیری پزشکان است. از دیگر ذی نفعان اصلی نظام سلامت افکار عمومی اجتماع است. عاملی که پزشکان هنگام اتخاذ تصمیم های خود بایستی مدنظر قرار دهند.
اما مهمترین و اصلی ترین ذی نفع تصمیمات پزشک ، شخص بیمار است. درباره ی تعامل پزشک و بیمار در هنگام تصمیم گیری بالینی در فصل های بعد به تفصیل بحث خواهیم کرد.