فرایند تفکر ، استدلال و تصمیم گیری : کند و سریع
یکی از مهم ترین مولفه های تصمیم گیری بالینی پزشکان، دانش، تجربه و مهارت آن هاست(3). گاهی فرایند تصمیم گیری پزشکان براساس استدلال های تحلیلی (deductive) و گاهی استقرایی (inductive) است(3). نه تنها تصمیم گیری بالینی بلکه فرایند تفکر در انسان ها به دو صورت تحلیلی و استقرایی انجام می گیرد.
برای درک بهتر پاراگراف بالا و مفهوم سناریو های از پیش آماده به سراغ کتاب "تفکر سریع و کند" نوشته ی آقای دنیل کانمن می رویم. کانمن در این کتاب درباره ی یک سیستم دوگانه ی تفکر صحبت می کند. سیستم تفکر سریع یا شماره ی 1 و سیستم تفکر کند یا شماره ی 2 (4).
سیستم 1 به طور خودکار و بسیار سریع عمل می کند، تلاش زیادی نمی طلبد یا در مواردی بی نیاز به هر گونه تلاشی است و هیچ گونه حس کنترل ارادی بر آن نداریم. اما سیستم 2 توجه را به فعالیت های ذهنی پرتلاشی که لازم دارد ، نظیر محاسبات پیچیده معطوف می کند. عملکرد سیستم 2 اغلب با تجربه ی ذهنی عاملیت ، انتخاب و تمرکز همراه است(4).
حال به مثال های زیر توجه کنید و مشخص کنید هرکدام مربوط به کدام سیستم تفکر است :
- برگشتن به سمت یک صدای ناگهانی
- جستجوی زنی با موهای سفید در بین جمعیت
- پیاده روی با سرعتی بیش از حد معمول
- دادن جواب 2+2
- رانندگی در جاده خلوت وآشنا
- گردش به چپ در هنگام رانندگی در یک چهارراه شلوغ
حال برای برقراری ارتباط بیشتر میان نحوه ی تفکر سریع و کند در هنگام طبابت به مثال های زیر توجه کنید و مشخص کنید هرکدام از مثال های زیر مربوط به کدام سیستم تفکر است :
- کودک سه ساله با سرفه و گلودرد غیر چرکی و تب از دیروز با معاینات طبیعی
- آقای 78 ساله با ورم دو طرفه اندام تحتانی همراه رال منتشر ریوی
- خانم باردار 34 هفته با درد اپی گاستر همراه با سابقه ی قبلی گاستریت
- آقای جوان با شکایت تهوع و استفراغ بدنبال مصرف غذای مسموم با معاینات طبیعی
حال به سراغ سناریوی کوتاه خودمان می رویم :
"بیمار خانم 39 ساله با شکایت کمر درد مبهم از پنج روز قبل مراجعه کرده است."
اگر این بیمار در ادامه به این نکته اشاره کند که درد به ناحیه پشت ران چپ منتشر می شود و احساس گز گز در انگشتان همان پا احساس می کند ، سریعا سیستم شماره 1 به شما پیغام می دهد که این بیمار یک مورد فتق دیسک کمری است. اما سیستم شماره 2 با جمع آوری اطلاعات بیشتر سعی می کند تشخیص تنگی کانال نخاعی و یا تومور های نخاعی را نیز در نظر داشته باشد.
فرایند استدلال بالینی استقرایی متناظر با سیستم تفکر شماره 1 و استدلال بالینی تحلیلی متناظر با سیستم تفکر شماره 2 است. سیستم های تفکر سریع و کند برتری واضحی بر یکدیگر ندارد و هرکدام در شرایطی بر دیگری ارجح هستند. اگر به عنوان پزشک تریاژ یک اورژانس شلوغ مشغول به کار باشید بهره گیری از سیستم تفکر سریع در دسته بندی و اولویت بندی بیماران اورژانسی از بیماران سرپایی بسیار مهم و حیاتی است. حال آن که گاهی در ویزیت بیماران بستری پیچیده استفاده از سیستم تفکر سریع می تواند منجر به نادیده گرفتن بخشی از اطلاعات حیاتی و خطای تصمیم گیری شود و لازم است تا با استفاده از سیستم تفکر کند در مورد بیمار تصمیم گیری کنید.
نکته ی جالب توجه این است که امور یکسان برای افراد مختلف براساس تجارب و دانش آن ها می تواند براساس تفکر سریع یا کند صورت بپذیرند. به طور مثال رانندگی در یک خیابان شلوغ اگر چه برای انسان های عادی از تفکر کند پیروی می کند اما این امر برای راننده ی مسابقات فرمول یک بدلیل تکرار و تجربه ی فراوان به تفکر سریع تبدیل شده است. در محیط بالینی نیز این گونه است. برای مثال ویزیت یک بیمار پپتیک اولسر شاید برای یک فوق تخصص بیماری های گوارشی در رده تفکر سریع جا بگیرد اما همین کیس برای یک اینترن پزشکی مشمول تفکر کند باشد.
این روزها با توجه به بار مضاعفی که بر روی نظام سلامت و پزشکان در حال وارد آمدن است لزوم استفاده بهینه از شیوه های تفکر بیش از پیش احساس می گردد. تصور کنید به عنوان یک پزشک در یک درمانگاه با بار مراجعات بسیار بالا مشغول طبابت هستید و در یک شیفت کاری 12 ساعته بیش از 100 بیمار به شما مراجعه می کند. در صورتی که سعی کنید بخش زیادی از این بیماران را با بهره گیری از سیستم تفکر کند ویزیت کنید در وهله اول مغز شما دچار خستگی قابل توجهی خواهد شد. این خستگی احتمال خطای شما را بسیار بالا خواهد برد. از طرفی در صورتی که بیماری با مشکلات پیچیده به شما مراجعه کند آن گاه امکان بهره گیری مناسب از سیستم تفکر کند را نخواهید داشت. همچنین از آن جا که سیستم تفکر کند نیازمند صرف زمان بیشتری است در مدیریت زمان ویزیت بیماران در طول شیفت به مشکل برخواهید خورد. بر همین اساس اهمیت استفاده بهینه از سیستم تفکر کند در هنگام طبابت و بهره گیری بیشتر از سیستم تفکر سریع بیش از پیش احساس می گردد.
یکی از شیوه های مرسوم در پزشکی استفاده از کلیشه های از پیش آماده بیماری (illness-script) هاست.