کلیشه ی از پیش آماده ی بیماری ها
کلیشه ی از پیش آماده ی بیماری ها یک سیستم مفهومی است که ارتباط میان دانش و تشخیص را سازماندهی می کند. در برخورد با کیس بالینی کلیشه ها فعال می گردند و سعی می کنند تا کیس حاضر را به کلیشه ها مربوط کنند. برای تشخیص های روتین این فرایند به صورت اتوماتیک ، با دقتی بالا و تلاش شناختی کم صورت می پذیرد(5).
شکل گیری کلیشه ها در طی چند مرحله اتفاق می افتد. در ابتدا فراگیر در رابطه با بیماری ها دانش کسب می کند. سپس هنگامی که فعالیت بالینی خود را آغاز می کند ، شروع به ربط دادن تظاهرات بالینی به دانش بیومدیکال می کنند. در نهایت با تمرین بیشتر این اطلاعات به صورت کپسولی سازماندهی می شوند که در نهایت آن ها را کلیشه های از پیش آماده ی بیماری ها می نامیم(6). کلیشه ها معمولا سه جز اساسی دارند : 1- مکانیسم های پاتوفیزیولوژی 2- ویژگی های بیمار و عوامل پیرامونی 3- نشانه ها و علایم بیماری(7). استراتژی های متنوعی برای تقویت و ارتقای کلیشه ها پیشنهاد شده است. از جمله ی آن ها می توان به بازاندیشی ساختارمند ، کلیشه های مورد توافق ، یادگیری از کیس های مثالی اشاره کرد. هر چند مطالعات درباره ی اثربخشی هریک از این شیوه ها محدود بوده و کماکان شیوه ی استانداردی برای آموزش کلیشه ها وجود ندارد(8).
در بازاندیشی ساختارمند پزشک در پایان هر روز کاری در رابطه با موارد و بیماران ویزیت شده در روز کاری خود بازاندیشی می کند. نکته ی بسیار مهم در رابطه با این گونه کلیشه ها که صرفا براساس تجربیات پزشک شکل می گیرند شانس شکل گیری کلیشه ی اشتباه در ذهن پزشک است. پزشک باتجربه ای را تصور کنید که از بیست سال قبل یک کلیشه ی اشتباه را در ذهن خود پرورانده است و بدون بازاندیشی ساختارمند و بررسی منابع علمی مرتبط صرفا براساس تجربیات خود از کلیشه ی اشتباه خود بارها استفاده می کند. یکی دیگر از شیوه های بهبود کلیشه ها استفاده از کلیشه های مورد توافق است. این روش بیشتر براساس منابع علمی و به خصوص دستورالعمل ها و گایدلاین های علمی منتشر شده توسط نظام سلامت است. دیگر روش پیشنهادی برای ارتقای کلیشه ها استفاده از کیس های مثالی است. در این شیوه پزشک با استفاده از موارد بالینی منتشر شده توسط سایر همکاران در منابع علمی برای خود کلیشه های از پیش آماده می سازد.
معمولا پزشکان با تجربه کلیشه های از پیش آماده (illness-script) بیشتری در ذهن خود دارند که در هنگام ویزیت بیماران به سرعت آنها را فراخوان نموده و با استفاده از استدلال های استقرایی برای بیماران خود تصمیم گیری می کنند(9). حال آن که پزشکان جوانتر اغلب با بهره گیری از استدلال های قیاسی و در زمانی طولانی تر تصمیم می گیرند(9). البته گاهی پزشکان با تجربه نیز در برخورد با بیماران جدید یا پیچیده نیازمند استفاده از استدلال قیاسی و به طور ویژه بهره گیری از فنون پزشکی مبتنی بر شواهد(Evidence based medicine) هستند(10). در صورت علاقه می توانید درباره illness-script ها بیشتر مطالعه کنید.
این تفاوت میان تخصص های متفاوت نیز صادق است. تصمیمات و نحوه ی تفکر یک روماتولوژیست با یک جراح مغز و اعصاب در برخورد با کیس های یکسان می تواند کاملا متفاوت باشد. به نظر می رسد تفاوت در نگاه و نحوه تفکر و تصمیم گیری بالینی در تخصص های مختلف براساس تجربیات آن ها در طی سالیان متمادی و شکل گیری کلیشه های متفاوت در ذهن ایشان باشد. تصور کنید بیمار ما با شکایت درد کمر به یک جراح مغز و اعصاب و یک روماتولوژیست مراجعه کند. احتمالا هر کدام از این متخصص ها مسیرهای تشخیصی و درمانی متفاوتی را براساس تخصص خود برای بیمار در پیش خواهند گرفت. بخشی از خطاهای بالینی ناشی از اتکای صرف بر همین کلیشه های از پیش آماده است. نکته دیگری هم که وجود دارد محتوای موضوع مورد بررسی است. به طور مثال متخصص پوست یا رادیولوژی عمدتا بر اساس روش های pattern recognition طبابت می کند( تفکر سریع و شماره 1 ) ولی متخصص داخلی بیشتر تمایل به استفاده از روش های استدلال استنتاجی ( قیاسی) و deductive hypothesis – دارد.
پیش از ادامه ی بحث خالی از لطف نیست که به توضیح دسته بندی مشکلات بیماران در هنگام مراجعه به پزشکان از نگاه کتاب "استدلال بالینی در حرفه های سلامت" تالیف جوی هیگز و همکارانش بپردازیم(11). در این کتاب مشکلات بیماران به سه دسته ی کلی ساده ، پیچیده و غیرمعمول (wicked) تقسیم می شوند.
مشکلات ساده آن هایی هستند که همزمان بر مفهوم مشکل و راه حل آن توافق کامل وجود دارد. برای مثال بیماری سرماخوردگی را می توان به عنوان یک مشکل ساده به شمار آورد. آن چنان که در مراجعه ی پزشکان مختلف در شرایط پیرامونی مختلف مفهوم و راه حل یکسانی دارد.
مشکلات پیچیده آن دسته از مشکلاتی هستند که با وجود توافق بر مفهوم مشکل، بر سر راه حل های آن توافق چندانی وجود ندارد. به طور مثال در بیماری فتق دیسک کمری تمام جراحان مغز و اعصاب بر وجود یک مشکل یکسان توافق دارند اما براساس مولفه های مختلف، جراحان مختلف راه حل های متفاوتی را برای بیماران یکسان در نظر می گیرند.
اما مشکلات غیر معمول دسته ای از مشکلات هستند که نه بر اصل مفهوم مشکل توافقی وجود دارد و نه بر سر راه حل آن. به عنوان مثال بیماری با دسته ای از علائم پوستی ، مفصلی و ... که برخی پزشکان برای وی تشخیص لوپوس را مطرح می دانند و برخی دیگر از پزشکان بیماری ترکیبی بافت نرم (Mixed connective tissue disease) و برای راه حل آن نیز هرکدام از پزشکان راه حل متفاوتی را در نظر می گیرد را می توان جز مشکلات غیر معمول دسته بندی کرد.
به نظر می رسد کلیشه های از پیش آماده در حل مشکلات ساده و تا حدی پیچیده بسیار راه گشا باشد. به طوری که شاید بتوان این دسته از مشکلات را براساس کلیشه ها این گونه باز تعریف کرد که به مشکلاتی که برای آن ها کلیشه از پیش آماده داریم مشکلات ساده گفته می شود. همچنین می توان این گونه برداشت نمود که تصمیم گیری بالینی برای پزشکان در مشکلات پیچیده و غیرمعمول از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.
نکته ی جالب توجهی که در این بخش از کتاب به آن اشاره شده است دسته بندی مشکلات تهدید کننده ی اورژانسی در دسته ی مشکلات ساده است. به نحوی که به طور مثال انتظار می رود تمام پزشکان برای یک سکته ی قلبی حاد تشخیص، درمان و راه کار های یکسانی را پیش بگیرند. همان طور که قبلا ذکر شد، استفاده ی مداوم از سیستم تفکر شماره ی 2 همراه با صرف انرژی بسیار بالا برای انسان بوده و تقریبا پس از دقایقی مغز دچار خستگی شده و به سراغ استفاده از تفکر شماره 1 خواهد رفت. برای مثال شما در انتهای یک شیفت شلوغ احتمال استفاده و بهره وری کمتری از تفکر نوع 2 خواهید داشت. نکته ی حائز اهمیت استفاده از الگوریتم ها و دستورالعمل های بالینی از پیش آماده شده برای کاهش بار کاری تفکر نوع 2 در پزشکان است.