یادگیری استدلال بالینی
همانطور که در استدلال بالینی تشخیصی پزشک ممکن است از دو مسیر استقرایی ( مقایسه وقعیت بیمار با کلیشه های از پیش آماده در ذهن خود) یا قیاسی (تحلیل منطقی وضعیت موجود و استدلال بر اساس اصول کلی و قواعدآموخته شده) به نتیجه برسد، در استدلال تدبیری نیز ممکن است از کلیشه های تدبیری یا استدلال قیاسی استفاده کند.
در واقع در طول آموزش استدلال بالینی، علاوه بر یادگیری نحوه استفاده از اصول و قواعد در تحلیل شرایط بیماران، مجموعه ای از کلیشه ها نیز در ذهن پزشک شکل می گیرد که با تکرار استفاده از آنها و در فرایند تبدیل پزشک مبتدی به متبحر، افزایش تعدد و تنوع این کلیشه ها موجب افزایش سرعت عمل پزشک در استدلال و تصمیمم گیری بالینی در شرایط متداول می گردد.
یادتان هست در مقدمه بحث به تفکر سریع و کند دانیل کانمن اشاره کردیم و گفتیم تفکر سریع، تفکری شهودی و با صرف کمترین انرژی است. در فرآیند تفکر و تصمیم گیری بالینی نیز، بهره مندی از کلیشه های متعدد و متنوع و البته معتبر به لحاظ علمی، باعث کاهش تسهیل و تسریع فرآیند تفکر پزشک، و خستگی کمتر او به خصوص در موارد شایع و اورژانسی می شود.
با این مقدمه می توان انتظار داشت که با یادگیری و تمرین و تکرار استفاده از پروتوکل ها و راهنماهای تشخیصی و درمانی، مسیری مطمئن برای دستیابی به کلیشه های مطمئن و مبتنی بر شواهد در ذهن پزشکان فراهم شود تا ضمن تسریع در طی مسیر تشخیص و درمان، از لغزشهای ناشی از عمل بر اساس کلیشه های معیوب اجتناب کنند.
یک استراتژی برای یادگیری استدلال بالینی تدبیری در سطوح مختلف، شکستن فرایند استدلال بالینی به اجزای بنیادی آن است. این فرایند می تواند به دو مرحله تقسیم گردد: فعال سازی کلیشه های تدبیری (Management script activation) و انتخاب میان گزینه های تدبیری (Management option selection) (14)
برای فعال سازی کلیشه های تدبیری از فراگیران خواسته می شود تا تمام گزینه های تشخیصی و درمانی ممکن که می توان برای بیمار در هر مرحله ای در نظر گرفت را شناسایی و بررسی کنند. این کار خصوصا برای فراگیران رده های پایین تر می تواند در شناسایی و ارائه ی مشکل اصلی بیمار بسیار مفید باشد. این تمرین باعث شکل گیری کلیشه های از پیش آماده ی زیادی در ذهن آن ها خواهد شد. گام انتخاب میان گزینه های تدبیری پیچیده تر بوده و بیشتر برای فراگیران با تجربه تر قابل به کار گیری است. در این مرحله بایستی عدم قطعیت، آستانه ها، کیفیت بالای خدمات و تصمیم گیری بالینی اشتراکی به خوبی در نظر گرفته شود. (14) همان طور که در تصویر پایین مشاهده می کنید عدم قطعیت به معنای نبود شفافیت به دنبال ابهام و پیچیدگی بوده و آستانه ها به معنای احتمال تشخیص مورد نیاز برای اجرای تصمیم مورد نظر است.
از دیگر شیوه های تقویت مهارت استدلال بالینی به اختصار SNAPPS نامیده می شود. این کلمه مخففی برای سر واژه های (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select) است. به طور مختصر می توان این روش را شامل خلاصه سازی ، محدود سازی ، تحلیل ، تحقیق ، برنامه ریزی و انتخاب دانست.
خلاصه سازی شامل مختصر سازی شرح حال ، معاینه ها و یافته های بالینی بیمار است. در مرحله ی محدودسازی براساس اطلاعات مرحله قبل بایستی به دو یا سه تشخیص افتراقی محتمل برسید. سپس در مرحله ی تحلیل براساس احتمالات موجود به تحلیل تشخیص های احتمالی بپردازید. در مرحله ی تحقیق با پرسیدن سوالاتی در رابطه با عدم قطعیت ، مشکلات و راهبرد های جایگزین مطرح کنید. در ادامه برای مدیریت مشکلات پزشکی بیمار برنامه ریزی نمایید. در نهایت برای بهبود مهارت خود مشکلات مربوط به کیس مورد بررسی را انتخاب و تمرین کنید(18).
برای مثال فراگیر در مواجهه با یک بیمار سرپایی با درد قفسه ی سینه طی شش مرحله ی گفته شده که به اختصار اسنپس نامیده می شود تمرین انجام استدلال و تصمیم گیری بالینی را انجام می دهد. در مرحله ی شرح حال و سایر یافته های بالینی بیمار را مختصر سازی کرده و سپس براساس یافته ها تشخیص های افتراقی را محدود می سازد. در سناریوی مورد بحث به طور مثال تشخیص های آنژین صدری و درد عضلانی اسکلتی را به عنوان دو تشخیص محتمل محدودسازی می کند. سپس با تحلیل ، تحقیق و بررسی شواهد در دسترس انتخاب نهایی را برای بیمار انجام می دهد. در صورتی که بیمار مورد نظر بیشتر مشکوک به آنژین صدری باشد با بررسی های صورت گرفته احتمالا پزشک دستور به انجام نوار قلب و آزمایش تروپونین خواهد داد.
برای تقویت این مهارت لازم است در فرایند استدلال بالینی تدبیری (Management Clinical Reasoning) درگیر شوید. پیشنهاد ما استفاده از تکنیک "مکث در سامان بخشی" (Management Pause) است. از خودتان سوالاتی با پایان باز بپرسید که به شما فرصت می دهد تا به فواید ، مضرات و هدف از مداخله و تصمیمات خود بیشتر توجه کنید. همچنین این مکث باعث می شود تا شما از شیوه ی اولویت بندی خودتان در نحوه ی اتخاذ تصمیمات مطلع شوید. همچنین با مشخص کردن هدف مداخلات در این مکث به کاهش خطاها (خصوصا خطای تایید Confirmation Bias) (19) و ارتقای طبابت مبتنی بر شواهد(Evidence-based Medicine) کمک می کنید. همچنین در نهایت می توان با پرسیدن دیدگاه بیماران فرایند تصمیم گیری بالینی اشتراکی را به عنوان یکی از جنبه های اساسی استدلال بالینی تدبیری ارتقا ببخشیم. همچنین این کار باعث برقراری ارتباط محکم تر و اعتماد بیشتر بیمار به پزشک خواهد شد. (14)
شما می توانید در آموزش رده های پایین تر ( دانشجویان و اینترن ها) نیز از مکث در تدبیر استفاده کنید. برای این کار، لازم است باتشویق بیشتر ایشان به صداقت و راحت بودن در پاسخ هایشان کار را آغاز کنید. سپس پزشک سوپروایزر (شما) می تواند به شکل بهتری به عنوان الگوی تصمیم گیری بالینی برای آن ها عمل کند. همچنین می توانید خلأ های دانش فراگیران را شناسایی کرده و به صورت هدفمند تری به آن ها استدلال بالینی را آموزش بدهید. توجه به فرایند استدلال و تصمیم گیری بالینی در آموزش رده های پایین تر موجب ارتقای مهارت استدلال بالینی دستیاران آموزش دهنده نیز خواهد شد.(14)
نمونه پرسش های مورد استفاده درمکث تدبیری:
- چرا ما این مداخله را برای این بیمار انتخاب کرده ایم ؟
- جنبه های منفی بالقوه ی این تصمیم چیست ؟
- راه های جایگزین بالقوه چیست و چرا آن ها را انتخاب نکرده ایم ؟
- آیا دیدگاه بیمار را در مورد روش انتخابی پرسیده ایم ؟
چه سوالات دیگری در این رابطه به ذهن شما می رسد ؟
یکبار دیگر کیس مختصر فصل های قبل را با هم مرور می کنیم.
"بیمار خانم 39 ساله با شکایت کمر درد مبهم از پنج روز قبل مراجعه کرده است."
برای بیمار فوق به دو مرحله ی نسبتا جداگانه ی استدلال بالینی تشخیصی و استدلال بالینی تدبیری نیاز داریم. با فرض این که تشخیص نهایی این بیمار در نهایت فتق دیسک کمری باشد، شما به عنوان پزشک معالج در مرحله ی استدلال بالینی تدبیری راه های متفاوتی را براساس مولفه های مختلفی در پیش خواهید داشت. برای تمرین بیشتر فرض کنید که تصمیم به انجام عمل جراحی به عنوان یک جراح مغز و اعصاب برای این بیمار گرفته اید. حال با استفاده از روش مکث تدبیری و پرسیدن نمونه سوالات بالا یک بار دیگر تصمیم خود را مرور و به چالش بکشید ؟ آیا پاسخ های شما به این پرسش ها قانع کننده هستند یا خیر ؟
حال فرض کنید که به جای عمل جراحی برای این بیمار برنامه ی جلسات توان بخشی و درمان دارویی را انتخاب نموده اید. اکنون مجددا سوالات مشابهی را از خود بپرسید و کیفیت تصمیم گیری خود را برای بیمار فرضی مطرح شده ارزیابی کنید.