محتوای حاضر یک محتوای مقدماتی است که در قالب یک طرح تحقیقاتی با حمایت مرکز تحقیقات آموزش پزشکی اصفهان و با نظارت معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان تهیه شده است. این محتوا صرفا جهت استفاده ی گروه مخاطب (دستیاران تخصصی پزشکی) و به مدت محدود در این بستر قرار می گیرد. هر گونه بهره برداری منوط به اخذ رضایت از پدیدآورندگان و ذکر منبع بلامانع بوده و محتوای نهایی پس از دریافت نظرات خوانندگان و انجام اصلاحات به زودی منتشر خواهد شد.
پدیدآورندگان :
سرکار خانم دکتر طاهره چنگیز : استاد تمام گروه آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
جناب آقای دکتر محمدرسول ظهورسلیمانی : دستیار پژوهشی مرکز تحقیقات آموزش پزشکی اصفهان
حتما برای شما هم پیش آمده که در هنگام ویزیت بیماران خود دچار تردید در تصمیم گیری های خود شده باشید.
یا در انتخاب میان روش های مختلف تشخیصی و درمانی بیماران مردد باشید.
شاید برای شما هم پیش آمده باشد که شما و همکاران شما برای بیماران نسبتا مشابه تصمیم گیری های متفاوتی داشته اید که هر دو به نتایج مطلوب و یا نامطلوب منجر گشته اند.
احتمالا گاهی بعد از یک شیفت کاری به این فکر کرده اید که شاید برای بیمار خود بهتر بود که تصمیم متفاوتی اتخاذ می کردید. هرچند که تصمیم قبلی شما نیز اشتباه نبوده است.
به نظر شما :
علت تصمیم گیری های متفاوت پزشکان چیست ؟
آیا می توان یک تصمیم یکسان را به عنوان تصمیم صحیح در نظر گرفت و سایر تصمیم ها را خطا دانست ؟
آیا همه تصمیم ها را میتوان بر مبنای پروتوکل ها و الگوریتمها گرفت؟ اگر الگوریتمی در دسترس نبود چه باید کرد؟
چه عواملی بر تصمیم گیری پزشکان در محیط بالینی تاثیر گذار است ؟
چگونه می توان مهارت تصمیم گیری را ارتقا داد؟
در این بسته آموزشی با مفهوم، عوامل موثر و روش های ارتقای مهارت تصمیم گیری بالینی (Clinical Decision Making) بیشتر آشنا خواهیم شد. شاید ارائه دسته بندی های انواع استدلال ها در علم پزشکی کمک کننده باشد.
نقش پزشکان از دیرباز در جمع آوری اطلاعات از بیماران و درمان و التیام بیماری ها و به کارگیری توامان دانش و ارزش های انسانی برای نفع رسانی به بیماران شاخص بوده است. این نقش حرفه در طول ادوار و فرهنگ های مختلف دست خوش تغییراتی شده است(1). امروزه سه هدف اساسی به عنوان نقش پزشکان در نظام سلامت برشمرده می شود : 1- ارتقای تجربه و دانش درمان 2- ارتقای سلامت افراد جامعه 3- کاهش هزینه های نظام سلامت به ازای هر فرد(2).
از طرفی دیگر پزشک به عنوان عضوی از نظام سلامت شناخته می شود که موظف به انجام خدمات مطلوب در جایگاه حرفه ای خود است. پزشکان امروزه برای ایفای نقش حرفه ای خود در نظام سلامت بایستی دارای صلاحیت های لازم در توانمندی های مورد نیاز این حرفه باشند.
در نظام سلامت کشور های مختلف توانمندی های مختلفی را به عنوان توانمندی های اساسی برای پزشکان به حساب می آورند. از مشهورترین سیستم های آموزشی مبتنی بر توانمندی پزشکان می توان به سیستم های ACGME و CanMEDs اشاره کرد. در تصویر زیر توانمندی های اساسی هر کدام از این سیستم ها را مشاهده می کنید.
یکی از حیطه های صلاحیت پزشکان توانمندی و مهارت در کارکردهای ذهنی و شناختی (Cognitive) است. برای انجام وظایف فکری پزشک باید در اخذ اطلاعات – پردازش اطلاعات (استدلال تشخیصی) و تصمیم گیری مبتنی بر تشخیص و اقدام متناسب (استدلال تدبیری) توانمند باشد.
یکی از مهم ترین مولفه های تصمیم گیری بالینی پزشکان، دانش، تجربه و مهارت آن هاست(3). گاهی فرایند تصمیم گیری پزشکان براساس استدلال های تحلیلی (deductive) و گاهی استقرایی (inductive) است(3). نه تنها تصمیم گیری بالینی بلکه فرایند تفکر در انسان ها به دو صورت تحلیلی و استقرایی انجام می گیرد.
برای درک بهتر پاراگراف بالا و مفهوم سناریو های از پیش آماده به سراغ کتاب "تفکر سریع و کند" نوشته ی آقای دنیل کانمن می رویم. کانمن در این کتاب درباره ی یک سیستم دوگانه ی تفکر صحبت می کند. سیستم تفکر سریع یا شماره ی 1 و سیستم تفکر کند یا شماره ی 2 (4).
سیستم 1 به طور خودکار و بسیار سریع عمل می کند، تلاش زیادی نمی طلبد یا در مواردی بی نیاز به هر گونه تلاشی است و هیچ گونه حس کنترل ارادی بر آن نداریم. اما سیستم 2 توجه را به فعالیت های ذهنی پرتلاشی که لازم دارد ، نظیر محاسبات پیچیده معطوف می کند. عملکرد سیستم 2 اغلب با تجربه ی ذهنی عاملیت ، انتخاب و تمرکز همراه است(4).
حال به مثال های زیر توجه کنید و مشخص کنید هرکدام مربوط به کدام سیستم تفکر است :
برگشتن به سمت یک صدای ناگهانی
جستجوی زنی با موهای سفید در بین جمعیت
پیاده روی با سرعتی بیش از حد معمول
دادن جواب 2+2
رانندگی در جاده خلوت وآشنا
گردش به چپ در هنگام رانندگی در یک چهارراه شلوغ
حال برای برقراری ارتباط بیشتر میان نحوه ی تفکر سریع و کند در هنگام طبابت به مثال های زیر توجه کنید و مشخص کنید هرکدام از مثال های زیر مربوط به کدام سیستم تفکر است :
کودک سه ساله با سرفه و گلودرد غیر چرکی و تب از دیروز با معاینات طبیعی
آقای 78 ساله با ورم دو طرفه اندام تحتانی همراه رال منتشر ریوی
خانم باردار 34 هفته با درد اپی گاستر همراه با سابقه ی قبلی گاستریت
آقای جوان با شکایت تهوع و استفراغ بدنبال مصرف غذای مسموم با معاینات طبیعی
حال به سراغ سناریوی کوتاه خودمان می رویم :
"بیمار خانم 39 ساله با شکایت کمر درد مبهم از پنج روز قبل مراجعه کرده است."
اگر این بیمار در ادامه به این نکته اشاره کند که درد به ناحیه پشت ران چپ منتشر می شود و احساس گز گز در انگشتان همان پا احساس می کند ، سریعا سیستم شماره 1 به شما پیغام می دهد که این بیمار یک مورد فتق دیسک کمری است. اما سیستم شماره 2 با جمع آوری اطلاعات بیشتر سعی می کند تشخیص تنگی کانال نخاعی و یا تومور های نخاعی را نیز در نظر داشته باشد.
فرایند استدلال بالینی استقرایی متناظر با سیستم تفکر شماره 1 و استدلال بالینی تحلیلی متناظر با سیستم تفکر شماره 2 است. سیستم های تفکر سریع و کند برتری واضحی بر یکدیگر ندارد و هرکدام در شرایطی بر دیگری ارجح هستند. اگر به عنوان پزشک تریاژ یک اورژانس شلوغ مشغول به کار باشید بهره گیری از سیستم تفکر سریع در دسته بندی و اولویت بندی بیماران اورژانسی از بیماران سرپایی بسیار مهم و حیاتی است. حال آن که گاهی در ویزیت بیماران بستری پیچیده استفاده از سیستم تفکر سریع می تواند منجر به نادیده گرفتن بخشی از اطلاعات حیاتی و خطای تصمیم گیری شود و لازم است تا با استفاده از سیستم تفکر کند در مورد بیمار تصمیم گیری کنید.
نکته ی جالب توجه این است که امور یکسان برای افراد مختلف براساس تجارب و دانش آن ها می تواند براساس تفکر سریع یا کند صورت بپذیرند. به طور مثال رانندگی در یک خیابان شلوغ اگر چه برای انسان های عادی از تفکر کند پیروی می کند اما این امر برای راننده ی مسابقات فرمول یک بدلیل تکرار و تجربه ی فراوان به تفکر سریع تبدیل شده است. در محیط بالینی نیز این گونه است. برای مثال ویزیت یک بیمار پپتیک اولسر شاید برای یک فوق تخصص بیماری های گوارشی در رده تفکر سریع جا بگیرد اما همین کیس برای یک اینترن پزشکی مشمول تفکر کند باشد.
این روزها با توجه به بار مضاعفی که بر روی نظام سلامت و پزشکان در حال وارد آمدن است لزوم استفاده بهینه از شیوه های تفکر بیش از پیش احساس می گردد. تصور کنید به عنوان یک پزشک در یک درمانگاه با بار مراجعات بسیار بالا مشغول طبابت هستید و در یک شیفت کاری 12 ساعته بیش از 100 بیمار به شما مراجعه می کند. در صورتی که سعی کنید بخش زیادی از این بیماران را با بهره گیری از سیستم تفکر کند ویزیت کنید در وهله اول مغز شما دچار خستگی قابل توجهی خواهد شد. این خستگی احتمال خطای شما را بسیار بالا خواهد برد. از طرفی در صورتی که بیماری با مشکلات پیچیده به شما مراجعه کند آن گاه امکان بهره گیری مناسب از سیستم تفکر کند را نخواهید داشت. همچنین از آن جا که سیستم تفکر کند نیازمند صرف زمان بیشتری است در مدیریت زمان ویزیت بیماران در طول شیفت به مشکل برخواهید خورد. بر همین اساس اهمیت استفاده بهینه از سیستم تفکر کند در هنگام طبابت و بهره گیری بیشتر از سیستم تفکر سریع بیش از پیش احساس می گردد.
یکی از شیوه های مرسوم در پزشکی استفاده از کلیشه های از پیش آماده بیماری (illness-script) هاست.
کلیشه ی از پیش آماده ی بیماری ها یک سیستم مفهومی است که ارتباط میان دانش و تشخیص را سازماندهی می کند. در برخورد با کیس بالینی کلیشه ها فعال می گردند و سعی می کنند تا کیس حاضر را به کلیشه ها مربوط کنند. برای تشخیص های روتین این فرایند به صورت اتوماتیک ، با دقتی بالا و تلاش شناختی کم صورت می پذیرد(5).
شکل گیری کلیشه ها در طی چند مرحله اتفاق می افتد. در ابتدا فراگیر در رابطه با بیماری ها دانش کسب می کند. سپس هنگامی که فعالیت بالینی خود را آغاز می کند ، شروع به ربط دادن تظاهرات بالینی به دانش بیومدیکال می کنند. در نهایت با تمرین بیشتر این اطلاعات به صورت کپسولی سازماندهی می شوند که در نهایت آن ها را کلیشه های از پیش آماده ی بیماری ها می نامیم(6). کلیشه ها معمولا سه جز اساسی دارند : 1- مکانیسم های پاتوفیزیولوژی 2- ویژگی های بیمار و عوامل پیرامونی 3- نشانه ها و علایم بیماری(7). استراتژی های متنوعی برای تقویت و ارتقای کلیشه ها پیشنهاد شده است. از جمله ی آن ها می توان به بازاندیشی ساختارمند ، کلیشه های مورد توافق ، یادگیری از کیس های مثالی اشاره کرد. هر چند مطالعات درباره ی اثربخشی هریک از این شیوه ها محدود بوده و کماکان شیوه ی استانداردی برای آموزش کلیشه ها وجود ندارد(8).
در بازاندیشی ساختارمند پزشک در پایان هر روز کاری در رابطه با موارد و بیماران ویزیت شده در روز کاری خود بازاندیشی می کند. نکته ی بسیار مهم در رابطه با این گونه کلیشه ها که صرفا براساس تجربیات پزشک شکل می گیرند شانس شکل گیری کلیشه ی اشتباه در ذهن پزشک است. پزشک باتجربه ای را تصور کنید که از بیست سال قبل یک کلیشه ی اشتباه را در ذهن خود پرورانده است و بدون بازاندیشی ساختارمند و بررسی منابع علمی مرتبط صرفا براساس تجربیات خود از کلیشه ی اشتباه خود بارها استفاده می کند. یکی دیگر از شیوه های بهبود کلیشه ها استفاده از کلیشه های مورد توافق است. این روش بیشتر براساس منابع علمی و به خصوص دستورالعمل ها و گایدلاین های علمی منتشر شده توسط نظام سلامت است. دیگر روش پیشنهادی برای ارتقای کلیشه ها استفاده از کیس های مثالی است. در این شیوه پزشک با استفاده از موارد بالینی منتشر شده توسط سایر همکاران در منابع علمی برای خود کلیشه های از پیش آماده می سازد.
معمولا پزشکان با تجربه کلیشه های از پیش آماده (illness-script) بیشتری در ذهن خود دارند که در هنگام ویزیت بیماران به سرعت آنها را فراخوان نموده و با استفاده از استدلال های استقرایی برای بیماران خود تصمیم گیری می کنند(9). حال آن که پزشکان جوانتر اغلب با بهره گیری از استدلال های قیاسی و در زمانی طولانی تر تصمیم می گیرند(9). البته گاهی پزشکان با تجربه نیز در برخورد با بیماران جدید یا پیچیده نیازمند استفاده از استدلال قیاسی و به طور ویژه بهره گیری از فنون پزشکی مبتنی بر شواهد(Evidence based medicine) هستند(10).در صورت علاقه می توانید درباره illness-script ها بیشتر مطالعه کنید.
این تفاوت میان تخصص های متفاوت نیز صادق است. تصمیمات و نحوه ی تفکر یک روماتولوژیست با یک جراح مغز و اعصاب در برخورد با کیس های یکسان می تواند کاملا متفاوت باشد. به نظر می رسد تفاوت در نگاه و نحوه تفکر و تصمیم گیری بالینی در تخصص های مختلف براساس تجربیات آن ها در طی سالیان متمادی و شکل گیری کلیشه های متفاوت در ذهن ایشان باشد. تصور کنید بیمار ما با شکایت درد کمر به یک جراح مغز و اعصاب و یک روماتولوژیست مراجعه کند. احتمالا هر کدام از این متخصص ها مسیرهای تشخیصی و درمانی متفاوتی را براساس تخصص خود برای بیمار در پیش خواهند گرفت. بخشی از خطاهای بالینی ناشی از اتکای صرف بر همین کلیشه های از پیش آماده است. نکته دیگری هم که وجود دارد محتوای موضوع مورد بررسی است. به طور مثال متخصص پوست یا رادیولوژی عمدتا بر اساس روش های pattern recognition طبابت می کند( تفکر سریع و شماره 1 ) ولی متخصص داخلی بیشتر تمایل به استفاده از روش های استدلال استنتاجی ( قیاسی) و deductive hypothesis – دارد.
پیش از ادامه ی بحث خالی از لطف نیست که به توضیح دسته بندی مشکلات بیماران در هنگام مراجعه به پزشکان از نگاه کتاب "استدلال بالینی در حرفه های سلامت" تالیف جوی هیگز و همکارانش بپردازیم(11). در این کتاب مشکلات بیماران به سه دسته ی کلی ساده ، پیچیده و غیرمعمول (wicked) تقسیم می شوند.
مشکلات ساده آن هایی هستند که همزمان بر مفهوم مشکل و راه حل آن توافق کامل وجود دارد. برای مثال بیماری سرماخوردگی را می توان به عنوان یک مشکل ساده به شمار آورد. آن چنان که در مراجعه ی پزشکان مختلف در شرایط پیرامونی مختلف مفهوم و راه حل یکسانی دارد.
مشکلات پیچیده آن دسته از مشکلاتی هستند که با وجود توافق بر مفهوم مشکل، بر سر راه حل های آن توافق چندانی وجود ندارد. به طور مثال در بیماری فتق دیسک کمری تمام جراحان مغز و اعصاب بر وجود یک مشکل یکسان توافق دارند اما براساس مولفه های مختلف، جراحان مختلف راه حل های متفاوتی را برای بیماران یکسان در نظر می گیرند.
اما مشکلات غیر معمول دسته ای از مشکلات هستند که نه بر اصل مفهوم مشکل توافقی وجود دارد و نه بر سر راه حل آن. به عنوان مثال بیماری با دسته ای از علائم پوستی ، مفصلی و ... که برخی پزشکان برای وی تشخیص لوپوس را مطرح می دانند و برخی دیگر از پزشکان بیماری ترکیبی بافت نرم (Mixed connective tissue disease) و برای راه حل آن نیز هرکدام از پزشکان راه حل متفاوتی را در نظر می گیرد را می توان جز مشکلات غیر معمول دسته بندی کرد.
به نظر می رسد کلیشه های از پیش آماده در حل مشکلات ساده و تا حدی پیچیده بسیار راه گشا باشد. به طوری که شاید بتوان این دسته از مشکلات را براساس کلیشه ها این گونه باز تعریف کرد که به مشکلاتی که برای آن ها کلیشه از پیش آماده داریم مشکلات ساده گفته می شود. همچنین می توان این گونه برداشت نمود که تصمیم گیری بالینی برای پزشکان در مشکلات پیچیده و غیرمعمول از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.
نکته ی جالب توجهی که در این بخش از کتاب به آن اشاره شده است دسته بندی مشکلات تهدید کننده ی اورژانسی در دسته ی مشکلات ساده است. به نحوی که به طور مثال انتظار می رود تمام پزشکان برای یک سکته ی قلبی حاد تشخیص، درمان و راه کار های یکسانی را پیش بگیرند. همان طور که قبلا ذکر شد، استفاده ی مداوم از سیستم تفکر شماره ی 2 همراه با صرف انرژی بسیار بالا برای انسان بوده و تقریبا پس از دقایقی مغز دچار خستگی شده و به سراغ استفاده از تفکر شماره 1 خواهد رفت. برای مثال شما در انتهای یک شیفت شلوغ احتمال استفاده و بهره وری کمتری از تفکر نوع 2 خواهید داشت. نکته ی حائز اهمیت استفاده از الگوریتم ها و دستورالعمل های بالینی از پیش آماده شده برای کاهش بار کاری تفکر نوع 2 در پزشکان است.
به نظر شما ارتباط استدلال بالینی با تصمیم گیری بالینی چیست؟
بر حسب تعریف Cook و همکاران، استدلال بالینی فرایندی شناختی است که در آن پزشک با تلفیق اطلاعات بالینی (از جمله شرح حال، معاینات بالینی و نتایج بررسی های پاراکلینیک)، دانش پزشکی و عوامل زمینه ای و محیطی، در رابطه با بیمار تصمیم گیری می کند(12).
در برخی متون، استدلال بالینی را به دو دسته ی استدلال بالینی تشخیصی (Diagnostic Clinical Reasoning) و استدلال بالینی تدبیری (Management Clinical Reasoning) تقسیم می کنند(12,13,14). هنگام ویزیت بیماران توسط پزشک انواع مختلف استدلال بالینی انجام می پذیرد. مهمترین تقسیم بندی موجود برای انواع استدلال بالینی، تشخیصی و تدبیری است(15). تصمیم گیری بالینی را می توان بخش مهمی از فرایند استدلال بالینی تدبیری دانست(13). تشخیص بیماری ها و به طور کلی استدلال بالینی تشخیصی تابع عوامل محیطی نیست اما در مقابل استدلال بالینی تدبیری به شدت می تواند براساس عوامل محیطی مختلف تحت تاثیر قرار بگیرد(16). استدلال بالینی تدبیری بر خلاف استدلال بالینی تشخیصی ، سرشار از تصمیم گیری بالینی تحت تاثیر عوامل تعیین کننده اولویتها در شرایط خاص هر بیمار است(13, 17). به طور مثال در یک بیمار با علایم بالینی تب و تنگی نفس شرایط محیطی بر انتخاب پنومونی به عنوان مناسب ترین تشخیص تاثیر مهمی ندارند اما عوامل زیادی (امکانات موجود، دارو های در دسترس، هزینه اثر بخشی و ...) بر نحوه مدیریت و تدبیر بیمار تاثیرمی گذارندکه پزشک بایستی با تصمیم گیری بالینی میان راه های مختلف انتخاب کند. این دقیقا همان نقطه ای است که تصمیم گیری بالینی نامیده می شود (12,13,14). بر این اساس تصمیم گیری بالینی را می توان مهم ترین بخش از استدلال بالینی تدبیری در نظر گرفت(15).
برای توصیف ابعاد و اجزا مورد نیاز برای یک استدلال بالینی خوب شکل شماتیک زیر بسیار مفید خواهد بود.
یکی از عناصر بسیار مهم در استدلال بالینی تدبیری اولویت بندی برای هر بیمار است که در فصل استدلال اخلاقی (Moral Reasoning) به تفصیل به آن خواهیم پرداخت.
همانطور که در استدلال بالینی تشخیصی پزشک ممکن است از دو مسیر استقرایی ( مقایسه وقعیت بیمار با کلیشه های از پیش آماده در ذهن خود) یا قیاسی (تحلیل منطقی وضعیت موجود و استدلال بر اساس اصول کلی و قواعدآموخته شده) به نتیجه برسد، در استدلال تدبیری نیز ممکن است از کلیشه های تدبیری یا استدلال قیاسی استفاده کند.
در واقع در طول آموزش استدلال بالینی، علاوه بر یادگیری نحوه استفاده از اصول و قواعد در تحلیل شرایط بیماران، مجموعه ای از کلیشه ها نیز در ذهن پزشک شکل می گیرد که با تکرار استفاده از آنها و در فرایند تبدیل پزشک مبتدی به متبحر، افزایش تعدد و تنوع این کلیشه ها موجب افزایش سرعت عمل پزشک در استدلال و تصمیمم گیری بالینی در شرایط متداول می گردد.
یادتان هست در مقدمه بحث به تفکر سریع و کند دانیل کانمن اشاره کردیم و گفتیم تفکر سریع، تفکری شهودی و با صرف کمترین انرژی است. در فرآیند تفکر و تصمیم گیری بالینی نیز، بهره مندی از کلیشه های متعدد و متنوع و البته معتبر به لحاظ علمی، باعث کاهش تسهیل و تسریع فرآیند تفکر پزشک، و خستگی کمتر او به خصوص در موارد شایع و اورژانسی می شود.
با این مقدمه می توان انتظار داشت که با یادگیری و تمرین و تکرار استفاده از پروتوکل ها و راهنماهای تشخیصی و درمانی، مسیری مطمئن برای دستیابی به کلیشه های مطمئن و مبتنی بر شواهد در ذهن پزشکان فراهم شود تا ضمن تسریع در طی مسیر تشخیص و درمان، از لغزشهای ناشی از عمل بر اساس کلیشه های معیوب اجتناب کنند.
یک استراتژی برای یادگیری استدلال بالینی تدبیری در سطوح مختلف، شکستن فرایند استدلال بالینی به اجزای بنیادی آن است. این فرایند می تواند به دو مرحله تقسیم گردد: فعال سازی کلیشه های تدبیری (Management script activation) و انتخاب میان گزینه های تدبیری (Management option selection) (14)
برای فعال سازی کلیشه های تدبیری از فراگیران خواسته می شود تا تمام گزینه های تشخیصی و درمانی ممکن که می توان برای بیمار در هر مرحله ای در نظر گرفت را شناسایی و بررسی کنند. این کار خصوصا برای فراگیران رده های پایین تر می تواند در شناسایی و ارائه ی مشکل اصلی بیمار بسیار مفید باشد. این تمرین باعث شکل گیری کلیشه های از پیش آماده ی زیادی در ذهن آن ها خواهد شد. گام انتخاب میان گزینه های تدبیری پیچیده تر بوده و بیشتر برای فراگیران با تجربه تر قابل به کار گیری است. در این مرحله بایستی عدم قطعیت، آستانه ها، کیفیت بالای خدمات و تصمیم گیری بالینی اشتراکی به خوبی در نظر گرفته شود. (14) همان طور که در تصویر پایین مشاهده می کنید عدم قطعیت به معنای نبود شفافیت به دنبال ابهام و پیچیدگی بوده و آستانه ها به معنای احتمال تشخیص مورد نیاز برای اجرای تصمیم مورد نظر است.
از دیگر شیوه های تقویت مهارت استدلال بالینی به اختصار SNAPPS نامیده می شود. این کلمه مخففی برای سر واژه های (Summarize, Narrow, Analyze, Probe, Plan, Select) است. به طور مختصر می توان این روش را شامل خلاصه سازی ، محدود سازی ، تحلیل ، تحقیق ، برنامه ریزی و انتخاب دانست.
خلاصه سازی شامل مختصر سازی شرح حال ، معاینه ها و یافته های بالینی بیمار است. در مرحله ی محدودسازی براساس اطلاعات مرحله قبل بایستی به دو یا سه تشخیص افتراقی محتمل برسید. سپس در مرحله ی تحلیل براساس احتمالات موجود به تحلیل تشخیص های احتمالی بپردازید. در مرحله ی تحقیق با پرسیدن سوالاتی در رابطه با عدم قطعیت ، مشکلات و راهبرد های جایگزین مطرح کنید. در ادامه برای مدیریت مشکلات پزشکی بیمار برنامه ریزی نمایید. در نهایت برای بهبود مهارت خود مشکلات مربوط به کیس مورد بررسی را انتخاب و تمرین کنید(18).
برای مثال فراگیر در مواجهه با یک بیمار سرپایی با درد قفسه ی سینه طی شش مرحله ی گفته شده که به اختصار اسنپس نامیده می شود تمرین انجام استدلال و تصمیم گیری بالینی را انجام می دهد. در مرحله ی شرح حال و سایر یافته های بالینی بیمار را مختصر سازی کرده و سپس براساس یافته ها تشخیص های افتراقی را محدود می سازد. در سناریوی مورد بحث به طور مثال تشخیص های آنژین صدری و درد عضلانی اسکلتی را به عنوان دو تشخیص محتمل محدودسازی می کند. سپس با تحلیل ، تحقیق و بررسی شواهد در دسترس انتخاب نهایی را برای بیمار انجام می دهد. در صورتی که بیمار مورد نظر بیشتر مشکوک به آنژین صدری باشد با بررسی های صورت گرفته احتمالا پزشک دستور به انجام نوار قلب و آزمایش تروپونین خواهد داد.
برای تقویت این مهارت لازم است در فرایند استدلال بالینی تدبیری (Management Clinical Reasoning) درگیر شوید. پیشنهاد ما استفاده از تکنیک "مکث در سامان بخشی" (Management Pause) است. از خودتان سوالاتی با پایان باز بپرسید که به شما فرصت می دهد تا به فواید ، مضرات و هدف از مداخله و تصمیمات خود بیشتر توجه کنید. همچنین این مکث باعث می شود تا شما از شیوه ی اولویت بندی خودتان در نحوه ی اتخاذ تصمیمات مطلع شوید. همچنین با مشخص کردن هدف مداخلات در این مکث به کاهش خطاها (خصوصا خطای تایید Confirmation Bias) (19) و ارتقای طبابت مبتنی بر شواهد(Evidence-based Medicine) کمک می کنید. همچنین در نهایت می توان با پرسیدن دیدگاه بیماران فرایند تصمیم گیری بالینی اشتراکی را به عنوان یکی از جنبه های اساسی استدلال بالینی تدبیری ارتقا ببخشیم. همچنین این کار باعث برقراری ارتباط محکم تر و اعتماد بیشتر بیمار به پزشک خواهد شد. (14)
شما می توانید در آموزش رده های پایین تر ( دانشجویان و اینترن ها) نیز از مکث در تدبیر استفاده کنید. برای این کار، لازم است باتشویق بیشتر ایشان به صداقت و راحت بودن در پاسخ هایشان کار را آغاز کنید. سپس پزشک سوپروایزر (شما) می تواند به شکل بهتری به عنوان الگوی تصمیم گیری بالینی برای آن ها عمل کند. همچنین می توانید خلأ های دانش فراگیران را شناسایی کرده و به صورت هدفمند تری به آن ها استدلال بالینی را آموزش بدهید. توجه به فرایند استدلال و تصمیم گیری بالینی در آموزش رده های پایین تر موجب ارتقای مهارت استدلال بالینی دستیاران آموزش دهنده نیز خواهد شد.(14)
نمونه پرسش های مورد استفاده درمکث تدبیری:
چرا ما این مداخله را برای این بیمار انتخاب کرده ایم ؟
جنبه های منفی بالقوه ی این تصمیم چیست ؟
راه های جایگزین بالقوه چیست و چرا آن ها را انتخاب نکرده ایم ؟
آیا دیدگاه بیمار را در مورد روش انتخابی پرسیده ایم ؟
چه سوالات دیگری در این رابطه به ذهن شما می رسد ؟
یکبار دیگر کیس مختصر فصل های قبل را با هم مرور می کنیم.
"بیمار خانم 39 ساله با شکایت کمر درد مبهم از پنج روز قبل مراجعه کرده است."
برای بیمار فوق به دو مرحله ی نسبتا جداگانه ی استدلال بالینی تشخیصی و استدلال بالینی تدبیری نیاز داریم. با فرض این که تشخیص نهایی این بیمار در نهایت فتق دیسک کمری باشد، شما به عنوان پزشک معالج در مرحله ی استدلال بالینی تدبیری راه های متفاوتی را براساس مولفه های مختلفی در پیش خواهید داشت. برای تمرین بیشتر فرض کنید که تصمیم به انجام عمل جراحی به عنوان یک جراح مغز و اعصاب برای این بیمار گرفته اید. حال با استفاده از روش مکث تدبیری و پرسیدن نمونه سوالات بالا یک بار دیگر تصمیم خود را مرور و به چالش بکشید ؟ آیا پاسخ های شما به این پرسش ها قانع کننده هستند یا خیر ؟
حال فرض کنید که به جای عمل جراحی برای این بیمار برنامه ی جلسات توان بخشی و درمان دارویی را انتخاب نموده اید. اکنون مجددا سوالات مشابهی را از خود بپرسید و کیفیت تصمیم گیری خود را برای بیمار فرضی مطرح شده ارزیابی کنید.
اصطلاح تصمیم گیری بالینی (Clinical Decision Making) برای توصیف تصمیم گیری ارائه دهندگان خدمات سلامت در محیط بالین به کار برده می شود(20).
آیا تا کنون به مفهوم تصمیم گیری بالینی اندیشیده اید ؟
به نظر شما تصمیم گیری بالینی در زندگی شغلی یک پزشک چه جایگاهی دارد ؟
به نظر شما تصمیم گیری بالینی یک مهارت قابل آموزش به شمار می رود ؟
در یکی از قدیمی ترین مقالات موجود در رابطه با تصمیم گیری بالینی، این مهارت این گونه توصیف شده است "توانایی تصمیم گیری منطقی که به مطلوب ترین برون داد درمانی ممکن منجر شود"(21).
در سال های اخیر با رشد چشمگیر روش های تشخیصی و درمانی و تاکید بیشتر بر کاهش خطاهای پزشکی همراه با پیشرفت های روزافزون در تکنولوژی های مرتبط، نقش پزشکان در انتخاب بهترین شیوه های سامان بخشی و تصمیم گیری بالینی برای بیماران پر رنگ تر شده و اهمیت تصمیم گیری بالینی در شرایط خاص بیش از پیش محسوس گردیده است(22).
تصمیم گیری بالینی را می توان براساس جمع بندی صورت گرفته از مقالات مورد بررسی این چنین تعریف نمود : "تصمیم گیری بالینی یک فرایند پویا، شناختی و چند عاملی است که طی آن پزشک یا فرد مسوول، اقدامات و روشهای سامانبخشی دارای اولویت برای هر بیمار را با توجه به شرایط و مولفه های فردی، محیطی، فرهنگی، اقتصادی و ... انتخاب می کند".
مولفه های تاثیرگذار بر تصمیم گیری بالینی را براساس منابع مختلف می توان به دو دسته ی کلی عوامل شناختی (cognitive) و تعاملی (interactive) تقسیم نمود. عوامل شناختی به عواملی گفته می شود که به فرایند های مغزی و روانی مانند دانستن ، آموختن و فهمیدن مربوط هستند. از طرفی عوامل تعاملی به عواملی گفته می شود که به فرایند های کاری و عملی میان افراد، وسایل و سازمان ها مربوط می شود.
در بین عوامل شناختی، از تحلیل (Analysis)، ترکیب (Synthesis)، بازاندیشی (Reflection) و تفکر نقاد (Critical thinking) به عنوان عوامل تاثیرگذار در تصمیم گیری بالینی یاد شده است(23). عواملی همچون ترس، خستگی و فشار کاری نیز از مهم ترین عوامل عاطفی و شناختی به شمار می روند(24). آنالیز به فرایند تحلیل ذهنی اطلاعات جمع آوری شده گفته می شود. اگر شما به عنوان پزشک در تحلیل اطلاعات جمع آوری شده دچار خطا شوید تصمیمات اشتباهی خواهید گرفت. تصور کنید یک بیمار با علایم تب و تاکی کاردی نسبی به دنبال تب به شما مراجعه کرده است. اگر شما در تحلیل علت تاکی کاردی بیمار دچار خطا شوید احتمالا تصمیمات اشتباهی اتخاذ خواهید کرد. سنتز فرایندی است که در آن براساس اطلاعات آنالیز شده نتیجه گیری می شود. به مثال تب و تاکی کاردی نسبی بازمی گردیم. تصور کنید که شما نتیجه گیری می کنید که تاکی کاردی بیمار علل قلبی و عروقی دارد و آزمایشات و بررسی های مرتبط به آن را انجام می دهید. حال آن که تاکی کاردی نسبی بیمار تنها به دنبال تب ایجاد شده است. بازاندیشی فرایندی است که در آن فرد با تفکری معنادار در مورد اعمال و افکار خود، آن ها را بررسی و قضاوت می نماید. در نهایت در توضیح تفکر نقاد می توان این گونه گفت که تفکر نقاد مهارت به کار گیری مهارت های دیگر شناختی در جهت تحلیل و نتیجه گیری منطقی در موقعیت های مختلف است.
به نظر شما چه عوامل شناختی و تعاملی دیگری بر تصمیم گیری بالینی تاثیر دارد ؟
عوامل شناختی به عواملی گفته می شود که به فرایند های مغزی و روانی مانند دانستن ، آموختن و فهمیدن مربوط هستند. به نظر شما چه عوامل شناختی بر نحوه ی تصمیم گیری بالینی یک پزشک تاثیرگذار است؟
به نقشه ی مفهومی بالا توجه کنید. به نظر شما کدام یک از عوامل موثر بر تصمیم گیری بالینی جزو عوامل شناختی به حساب می آیند؟
همان طور که در فصل های قبل گفته شد از آنالیز (Analysis)، سنتز (Synthesis)، بازاندیشی (Reflection) و تفکر نقاد (Critical thinking) به عنوان عوامل تاثیرگذار در تصمیم گیری بالینی یاد می شود(23). عواملی همچون ترس، خستگی و فشار کاری نیز از مهم ترین عوامل عاطفی و شناختی به شمار می روند(24). آنالیز به فرایند تحلیل ذهنی اطلاعات جمع آوری شده گفته می شود. سنتز فرایندی است که در آن براساس اطلاعات آنالیز شده نتیجه گیری می شود. بازاندیشی فرایندی است که در آن فرد با تفکری معنادار به اعمال و افکار خود آن ها را بررسی و قضاوت می نماید. در نهایت در توضیح تفکر نقاد می توان این گونه گفت که تفکر نقاد مهارت به کار گیری مهارت های دیگر شناختی در جهت تحلیل و نتیجه گیری منطقی در موقعیت های مختلف است.
تفکر نقاد ظرفیتی ذهنی برای اندیشیدن و ارزیابی فعالانه و تنظیم اعمال شناختی فرد است که برای پزشکان مهارتی بنیادی به شمار می رود(25). در غیاب تفکر نقاد افراد معمولا به روش های سریع و میانبر برای حل مشکلات رجوع می کنند که این کار منجر به بروز بسیاری از خطاهای شناختی تشخیصی و درمانی در طبابت می شود(26). هر چند بر بهترین روش آموزش مهارت تفکر نقاد توافقی وجود ندارد اما بر آموزش پذیری این مهارت اتفاق نظر وجود دارد(27). هایس و همکارانش در مقاله ی خود به روشی پنج پله ای برای آموزش تفکر نقاد اشاره می کنند(28).
به شکل زیر توجه کنید :
پله ی اول : شفاف سازی پروسه ی اندیشیدن
در این مرحله باید از خودمان پرسش هایی با کلماتی مانند "چرا" و "چگونه" بپرسیم تا نحوه ی تصمیم گیری و فکر کردن برای ما شفاف شود. به بیانی دیگر باید به فکر کردن ، فکر کنیم.
برای مثال : تشخیص ذهنی ما برای بیمار خانم با کمر درد که درباره ی آن صحبت کرده ایم، فتق دیسک کمری شده است.
باید از خود سوالاتی در این باره بپرسیم. چرا فکر می کنیم این بیمار فتق دیسک کمری دارد؟ آیا می توانیم درد رادیکولر بیمار را به علتی دیگر مرتبط بدانیم ؟
چه سوالات دیگری به ذهن شما برای شفاف سازی این فرایند فکری می رسد ؟
پله ی دوم : بحث کردن درباره ی خطاهای شناختی
پله ی سوم : تقویت مدل استدلال استقرایی
در فصل های قبل به خوبی ویژگی های تفکر سریع ( استدلال استقرائی – روش جزء به کل ) و کند را با یکدیگر مرور کردیم. یکی از راه های بهبود مهارت تفکر نقاد تقویت استدلال های قیاسی و به عبارت دیگر تفکر نوع 2 یا کند است.
پله ی چهارم : استفاده از سوالات برای تحریک تفکر نقاد
با پرسیدن سوالات مختلف مرتبط با کیس خود می توانید تفکر نقاد خود را تحریک و سپس تقویت نمایید.
به طور مثال برای کیس کمر درد مورد بحث می توانید سوالات زیر را بپرسید :
معیار های جراحی اورژانسی در بیماران کمر درد چیست ؟
مکانیزم بهبود بیمار کمر درد در روش های توان بخشی و فیزیوتراپی چیست ؟
در صورت بروز چه علایمی در بیمار کمردرد باید به مسائل انکولوژی بیشتر شک کنیم ؟
پله ی پنجم : ارزشیابی مهارت تفکر نقاد
با بهره گیری از شیوه های بازاندیشی و تعیین نقاط عطف متعدد برای پیشرفت مهارت تفکر نقاد می توان این مهارت را به طور مناسبی ارزشیابی نمود. همچنین پیگیری برون داد بیماران نیز می تواند تا حدودی نمایانگر کیفیت تصمیم گیری ها و تفکر نقاد ما باشد. تصور کنید شما به عنوان یک بیمار با شکایت سرفه ی مزمن به دو پزشک مراجعه می کنید. پزشک اول بدون تفکر نقاد و پزشک دوم با مهارت تفکر نقاد شما را ویزیت می کند. پزشک اول صرفا با فعال سازی سناریوهای از پیش آماده الگوهای از قبل در ذهن شکل گرفته pattern – برای شما با تشخیص سرفه های ناشی از سرماخوردگی کورتیکواستروئید تجویز می کند حال آن که پزشک دوم با توجه به سایر علل سرفه و بررسی های دقیق تر با شک به نارسایی قلبی شما را به متخصص قلب ارجاع می دهد. یکی از سنگ محک های بسیار اساسی در تفکیک کیفیت طبابت میان پزشک نحوه ی بکار گیری تفکر نقاد در مواجهه با بیماران پیچیده است.
از دیگر عوامل بسیار مهم و تاثیر گذار بر تصمیم گیری بالینی پزشکان عوامل عاطفی در لحظه ی تصمیم گیری است. عواطف می توانند منجر به خطا ، غلبه بر منطق و تغییر تصمیم در لحظات متفاوت برای بیماران یکسان شوند(24).
هوش عاطفی (Emotional Intelligence) یکی از مهم ترین فاکتور های تعیین کننده میزان تاثیر عواطف بر تصمیم گیری بالینی به شمار می رود. هوش عاطفی را می توان این گونه تعریف کرد : " مهارت دسترسی و به کارگیری احساسات و اطلاعات شناختی خود و دیگران در راستای پاسخ رفتاری آگاهانه "(24).
به نظر شما در هنگام تصمیم گیری بالینی کدام احساسات می توانند بر تصمیمات ما تاثیرگذار باشند ؟
پاسخ عاطفی به صورت اضطراب ، استرس و ترس به طور مستند برای پزشکانی که هنگام تصمیم گیری بالینی فشار را تجربه کرده اند ثبت شده است(24). احساس مزاحمت یا همدلی از جمله اولین احساساتی هستند که پزشکان در مواجهه با بیماران با آن ها پیدا می کنند(29). نکته ی حائز اهمیت درباره ی تاثیر احساسات مختلف بر تصمیم گیری بالینی پزشکان ، آگاهی از این تاثیر است. این آگاهی به پزشک کمک می کند تا در هنگام برخورد با احساسات مختلف نسبت به تاثیر آن ها در تصمیمات خود و ایجاد سوگیری و خطاهای شناختی آگاه باشد. این آگاهی به پزشک کمک می کند تا با بکارگیری فرایندهای فراشناختی از گرفتاری در دام سوگیری و خطاهای شناختی و عاطفی جلوگیری کند.
در نظر بگیرید که بیمار ذکر شده مبتلا به کمر درد هنگام ویزیت به شما پرخاش کند. آیا روی تصمیم شما برای جراحی کردن یا نکردن این بیمار تاثیری نخواهد داشت؟
از دیگر عوامل موثر بر تصمیم گیری بالینی انگیزه های پزشک هستند. مهم ترین انگیزه های شناخته شده میان پزشکان در هنگام تصمیم گیری برای بیماران ، انگیزه های انسانی ، ارزش های فردی و اجتماعی و خواسته های پزشکان است.
درمان یک بیمار بی خانمان یا مجهول الهویه توسط یک پزشک براساس ارزش های انسانی صورت می پذیرد حال آن که ممکن است درمان این بیمار هیچ گونه انتفاع مالی برای وی نداشته باشد. از طرفی گاهی تصمیم گیری پزشکان متاثر از خواسته های مالی ایشان است. برای مثال برای بیمار کمر درد مورد بحث می توان از دو راهبرد درمانی جراحی و توانبخشی بهره برد. اما در درمان جراحی برای پزشک معالج انتفاع مالی وجود دارد و احتمال این که این گزینه را انتخاب کند بیشتر از دیگری است.
شما چه انگیزه های موثر بر تصمیم گیری بالینی سراغ دارید؟
عوامل تعاملی به عواملی گفته می شود که به فرایند های کاری و عملی میان افراد ، وسایل و سازمان ها مربوط می شود. یک بار دیگر به نقشه ی مفهومی عوامل موثر بر تصمیم گیری بالینی توجه کنید:
همان طور که با نگاه به نقشه مفهومی دریافتید عوامل تعاملی موثر بر تصمیم گیری بالینی را به مکان و زمان تصمیم گیری ، عوامل فرهنگی ، امکانات در دسترس ، ریسک ها و تعامل با ذی نفعان و همکاران تقسیم نمود.
مکان تصمیم گیری یکی از عوامل تعاملی موثر بر تصمیم گیری بالینی پزشکان است. احتمالا تصمیمات شما برای شکایات یکسان برای بیماران بستری بخش ، اورژانس ، مطب ، درمانگاه و حتی مهمانی خانوادگی تفاوت هایی داشته باشد.
موقعیت های زمانی مختلف می توانند از عوامل موثر بر تصمیمات پزشکان باشد. موقعیت های زمانی را می توان از دو منظر نگاه کرد. در نگاه اول می توان به میزان فوریت تصمیم گیری پزشک اشاره کرد. برای مثال در هنگام ویزیت بیماران اورژانس حیاتی زمان تصمیم گیری پزشکان حدود چند ثانیه خواهد بود حال آن که شما در هنگام ویزیت بیماران بستری پایدار بخش چند روزی زمان تصمیم گیری در اختیار خواهید داشت. از طرفی در ساعات و ایام مختلف احتمالا تصمیمات شما دستخوش تغییراتی خواهد شد.
تصمیمات شما در نیمه شب با میانه ی روز تفاوت خواهند داشت. همچنین ممکن است در ایامی از سال نیز تصمیمات متفاوتی اتخاذ نمایید. فرض کنید که در آستانه ی تعطیلات چند روزه سال نو هستید و بیمار کمر درد مورد اشاره به شما به عنوان پزشک عمومی مراجعه می کند. احتمالا به دلیل عدم دسترسی نسبتا طولانی مدت به متخصصین مربوطه و خدمات پاراکلینیکی سرپایی سعی در مدیریت موقت بیمار خواهید داشت حال آن که شاید همین بیمار را در ایام عادی سال مستقیما به یک جراح مغز و اعصاب یا متخصص طب فیزیکی ارجاع دهید.
امکانات در دسترس را شاید بتوان یکی از بنیادی ترین عوامل تعاملی موثر بر تصمیم گیری بالینی پزشکان دانست. در بسیاری از شرایط عامل تعیین کننده در انتخاب های پزشک پیش از هر چیزی امکانات در دسترس وی است. انتخاب روش های تشخیصی یا درمانی تابع در دسترس بودن آن هاست. تصور کنید شما به عنوان پزشک یک روستا در مواجهه با بیمار ترومای شدید به دلیل عدم دسترسی به امکانات تصویربرداری مجبور به اعزام بیمار به یک مرکز مجهز تر هستید. حال پزشک همکار شما در مرکز مجهز تر با انجام سی تی اسکن و با توجه به طبیعی بودن آن دستور به ترخیص بیمار می دهد. تفاوت میان شما و همکار در تصمیم گیری برای بیمار یکسان دسترسی به امکانات است.
از دیگر عوامل تاثیرگذار بر تصمیم گیری بالینی پزشکان شرایط فرهنگی محل طبابت است. عامل مهمی که در اغلب اوقات توسط پزشکان نادیده گرفته می شود. تصور کنید شما در منطقه ای طبابت می کنید که مصرف مزمن داروهای خوراکی امری ناپسند و مذموم به حساب می آید. حال شما در مواجهه با یک بیمار دیابتی که نیازمند مصرف حداقل دو داروی کنترل قند خون است چه تصمیمی خواهید گرفت؟ آیا صرفا سعی در فرهنگ سازی برای بیمار خواهید داشت و تجویز خود را انجام خواهید داد؟ اگر در پیگیری بعدی بیمار متوجه شدید که وی از مصرف داروهای خود به دلیل شرایط فرهنگی خودداری کرده چه خواهید کرد؟ آیا مصرف داروهای ترکیبی را در دستور کار خود قرار خواهید داد یا بر تجویز قبلی خود پافشاری خواهید کرد؟
در مواجهه با بیماری که اصرار به روزه داری در ماه رمضان دارد چه تصمیمی خواهید گرفت ؟ صرفا به او توصیه می کنید تا به دلیل شرایط پزشکی از این کار اجتناب کرده و داروهایش را در زمان مقرر مصرف نماید یا با در نظر گرفتن شرایط فرهنگی حاکم بر بیمار و جامعه سعی بر انجام تغییرات ممکن در داروها و دستور مصرف آن ها خواهید داشت ؟
از چالش های بزرگ موجود در تصمیم گیری بالینی عوامل فرهنگی است.
به نظر شما چه عوامل فرهنگی بر تصمیمات پزشکان تاثیرگذار است ؟ به کدامیک از عوامل فرهنگی هنگام تصمیم گیری باید اعتنا کرد؟
ریسک های موجود در نتایج هر تصمیمی نیز جز عواملی است که بر تصمیمات پزشکان تاثیرگذار است. ریسک های مختلفی در تصمیمات پزشکان نهفته است. از مهم ترین ریسک های موجود در تصمیم گیری بالینی می توان به ریسک های سلامتی ، هزینه اثر بخشی و محیط زیستی اشاره کرد(30). اصلی ترین چیزی که با تصمیمات پزشکان تحت تاثیر قرار می گیرد سلامتی بیماران است. ساده ترین مثال ممکن برای این امر تجویز مسکن برای درد بیماران است. تجویز طولانی مدت ضدالتهاب های غیراستروئیدی می تواند منجر به نارسایی کلیوی در بیماران شود. ریسک ایجاد نارسایی کلیه در تجویز مسکن ها موضوعی است که پزشک هنگام تصمیم گیری باید به آن توجه کند.
ریسک دیگری که در این بحث به آن می پردازیم مربوط به هزینه اثربخشی تصمیمات پزشک است. هزینه اثربخشی هم برای بیماران و هم برای کل نظام سلامت موضوعیت دارد. تصور کنید بین انتخاب دو داروی A و B برای بیمار خود در حال تصمیم گیری هستید. داروی اول اثربخشی 90 درصدی و قیمت 1 میلیون تومانی دارد. همچنین این دارو تحت پوشش بیمه ای بیمار نیست. از طرفی داروی دوم اثربخشی 70 درصدی داشته و با توجه به پوشش بیمه ای بیمار قیمت 300 هزار تومانی دارد که سهم بیمار 100 هزار تومان خواهد بود. برای کدام بیماران داروی اول و کدام بیماران داروی دوم را تجویز خواهید کرد؟
دیگر ریسک مهمی که بایستی پزشکان در تصمیم گیری های خود مدنظر قرار دهند ریسک های زیست محیطی ناشی از تصمیمات آن هاست. اگر به عنوان یک فوق تخصص ریه یا متخصص عفونی برای هر مراجعه کننده ی خود با علایم بیمای کووید 19 یک سی تی اسکن ریه تجویز کنید فارغ از انواع مشکلاتی که در نظام سلامت ایجاد خواهد شد چه عواقب زیست محیطی به جا خواهد ماند ؟
در پایان این بخش به تعامل با ذی نفعان و همکاران به عنوان یکی از عوامل مهم تعاملی در تصمیم گیری بالینی می پردازیم(31). تصور کنید به عنوان یک جراح عمومی در حال طبابت هستید. اگر در محل طبابت شما متخصص بیهوشی و تکنسین بیهوشی در تیم شما حضور نداشته باشند با وجود تمام فاکتور های دیگر امکان انجام جراحی نخواهید داشت. از آن جایی که مدیریت سلامت بیمار به طور کامل کاری تیمی به شمار می رود بدون در نظر گرفتن کمیت و کیفیت همکاران در دسترس خود امکان برنامه ریزی برای بیماران وجود نخواهد داشت.
یکی از مهم ترین ذی نفعان در نظام سلامت بیمه ها هستند. تعامل میان پزشکان و بیمه ها جهت انجام بهترین عملکرد برای بیماران یکی از مولفه های موثر بر تصمیم گیری پزشکان است. از دیگر ذی نفعان اصلی نظام سلامت افکار عمومی اجتماع است. عاملی که پزشکان هنگام اتخاذ تصمیم های خود بایستی مدنظر قرار دهند.
اما مهمترین و اصلی ترین ذی نفع تصمیمات پزشک ، شخص بیمار است. درباره ی تعامل پزشک و بیمار در هنگام تصمیم گیری بالینی در فصل های بعد به تفصیل بحث خواهیم کرد.
بیشتر خطاهای ما معمولا در مواقعی رخ می دهند که تحت استرس یا فشار زمانی هستیم. بیش از صد مدل خطای شناختی تا کنون شناخته شده اند که ما به شش مورد شایع تر در تصمیم گیری های بالینی خواهیم پرداخت(26, 32, 33).
خطای در دسترس بودن (Availability) : ما بیشتر براساس مواردی که سریع تر و راحت تر به ذهن می رسند قضاوت می کنیم.
خطای تایید (Confirmation) : به دنبال اطلاعاتی می گردیم که تشخیص اولیه خودمان را تایید کند تا این که به تشخیص جدیدی توجه کنیم.
خطای لنگر انداختن (Anchoring) : به قسمت های برجسته تر در علایم بیمار بیشتر می پردازیم.
خطای چارچوب (Framing) : کیس را طوری معرفی می کنیم که به تشخیص خاصی نزدیک تر باشد.
خطای برچسب تشخیصی (Tagging) : به یک بیمار برچسب یک تشخیص را می زنیم و از بررسی مجدد آن بیمار سر باز می زنیم.
پایان بندی زودهنگام (Premature Closure) : پیش از جمع آوری اطلاعات کافی تشخیص خود را نهایی می کنیم.
خطاهای شناختی واکنش های ناخودآگاهی هستند که بر روی نتیجه گیری های ما خصوصا آن تصمیماتی که به کمک سیستم تفکر سریع صورت می گیرند تاثیر می گذارند. بسیاری از پزشکان از تاثیر سوگیری ها و خطاهای شناختی بر تصمیم گیری های بالینی خود اطلاعی ندارند. هنگامی که پزشکان با موارد آتیپیک مواجه می شوند سوگیری ها و خطاهای شناختی بیشتر پدیدار می گردند. به همین دلیل داشتن استراتژی برای کنترل این سوگیری ها و خطاها اهمیت دارد. پزشکان بایستی بتوانند تا فرایند تفکر و تصمیم گیری خود را جهت انجام خود تنظیمی و کنترل سوگیری ها پایش کنند. یکی از مهم ترین فرایند های سوگیری زدایی (de-biasing) در تفکر پزشکان شیوه های فراشناختی(metacognitive) است. به صورت " فکر کردن درباره ی فرایند تفکر فرد" تعریف می گردد. برای مثال ما با خود می اندیشیم که به نظر من تشخیص این بیمار بیماری ایکس است چون هفته ی قبل یک کیس مشابه را از دست داده ام و این باعث سوگیری در من شده است(23).
خطاهای شناختی در بسیاری از موارد دارای هم پوشانی های بسیاری زیادی هستند. همچنین بحث خطاهای شناختی یکی از بحث های بسیار گسترده بوده که پیشنهاد می گردد در صورت علاقه به منابع پیشنهادی مراجعه کنید.
استدلال اخلاقی (Moral Reasoning) شامل فرایندهای شناختی است که منجر به رفتار اخلاقی یا عملکرد بالینی اخلاقی می گردد(34). یکی از مهم ترین عوامل موثر بر تصمیم گیری بالینی مسائل اخلاقی یا استدلال اخلاقی است.
تصور کنید در یک مرکز با امکانات محدود در حال طبابت هستید. در مدت زمانی کوتاه دو بیمار بدحال که هر دو نیاز به اعزام فوری به یک مرکز مجهز تر دارند به مرکز شما آورده می شوند. حال آن که شما تنها یک آمبولانس برای اعزام در اختیار دارید. نحوه ی تصمیم گیری شما در این شرایط تابع استدلال اخلاقی خواهد بود.
مدل های مختلفی تا کنون برای استدلال اخلاقی توصیه شده اما کماکان توافق کاملی بر روی هیچ کدام از آن ها وجود ندارد. یکی از مشهورترین مدل های استدلال اخلاقی مدل رست (REST) است که دارای چهار مرحله می باشد(35).
یکی از مسائل بسیار مهمی که شما در هنگام تصمیم گیری بالینی با آن مواجه خواهید شد مسائل اخلاقی است. از جمله ی آن ها می توان به نحوه تخصیص منابع محدود میان بیماران ، اولویت بندی رسیدگی میان بیماران ، قطع یا ادامه درمان برای بیماران در مراحل پایانی بیماری آنهاست.
یکی از بهترین شیوه های یادگیری و تمرین استدلال اخلاقی مواجهه با موقعیت های اخلاقی است. الگوگیری مناسب از اساتیدی که رفتار اخلاقی سرآمد دارند نیز یکی از شیوه های توصیه شده جهت بهبود این مهارت مهم است(36).
همان طور که در فصل قبل گفته شد مهم ترین ذی نفع در تصمیمات پزشک، بیمار است. تصمیمات پزشک تاثیر کتمان ناپذیری بر زندگی بیمار خواهد داشت. امروزه بسیاری از تصمیمات پزشک با مشورت و همراهی بیماران گرفته می شود(37, 38). تصمیم گیری اشتراکی (Shared decision making) یکی از مهم ترین روش های تصمیم گیری بالینی در دنیای امروز به شمار می رود(39, 40).
تصمیم گیری بالینی اشتراکی تیم درمان و بیماران را به بحث کردن با یکدیگر درباره گزینه های منطقی و استفاده از بهترین مستندات در دسترس تشویق می کند تا بیماران حمایت بیشتری از ترجیحات آگاهانه ی خود در مورد گزینه های موجود پیدا کنند(41). یکی از مهم ترین مشکلات در راه استفاده بهینه از تصمیم گیری اشتراکی وجود شیوه های طبابت پدرسالارانه از گذشته تا کنون است. به نحوی که بسیاری از پزشکان و حتی بیماران در بسیاری موقعیت ها ترجیح می دهند که پزشک همیشه ، به طور کامل و یک طرفه برای بیماران تصمیم گیری کند.
تصمیم گیری اشتراکی از اجزای منحصر به فرد ذیل تشکیل می گردد:
با تشخیص پزشک برای بیمار آغاز می گردد. سپس با یک مکالمه میان پزشک و بیمار شامل شفاف سازی هریک از گزینه های درمانی ، تحلیل منافع و خطرات هرکدام و ترجیحات بیمار ادامه می یابد و در نهایت با یک تصمیم اشتراکی میان پزشک و بیمار درباره درمان پایان می پذیرد.
یکی از شیوه های تصمیم گیری اشتراکی تصمیم گیری مشترک میان اعضای تیم درمان است. در این شیوه پزشک معالج با همکاری سایر پزشکان و اعضای تیم درمان براساس حیطه های تخصصی مشورت و تصمیم گیری مشترکی انجام می دهند.
برای آخرین بار به سراغ کیس مطرح شده باز می گردیم. بیمار خانم 39 ساله که با شکایت کمر درد به جراح مغز و اعصاب مراجعه کرده است. پس بررسی و انجام معاینات لازم جراح مغز و اعصاب به بیمار می گوید که به فتق دیسک کمری مبتلا شده است و با توجه به شرایط بالینی وی می تواند از دو روش درمانی جراحی باز یا شیوه های توانبخشی و فیزیوتراپی بهره مند شود. پزشک مزایا و معایب هر دو روش را برای بیمار توضیح می دهد و در پایان بیمار ترجیح خود را به پزشک اعلام می کند.
حال تصور کنید براساس شرایط بیمار جراح مغز و اعصاب با همکاران خود در بخش فیزیوتراپی مشورت های لازم را انجام دهد و براساس تجمیع نظرات خود و همکاران فیزیوتراپی تصمیم نهایی را برای بیمار اتخاذ می کند.
احتمالا برای پاسخ به این سوال بایستی به اجزای حائز نقش در تصمیم گیری های بالینی پزشکان برگردیم. مهم ترین عنصر تصمیم گیری در ابتدا خود پزشکان هستند. پزشکان با بهبود و ارتقای دانش ، مهارت ، دقت و تقویت جنبه های فراشناختی خود و همجنین بازاندیشی های ساختارمند می توانند به تدریج مهارت تصمیم گیری بالینی خود را بهبود ببخشند.
نظام سلامت به عنوان متولی سلامت ، بهداشت و درمان جامعه یکی از مهم ترین عوامل تاثیرگذار در تصمیم گیری بالینی پزشکان است. نظام سلامت با بهبود جنبه های مختلف شرایط کاری پزشکان ، تدوین ، نگارش و تصویب دستورالعمل های کاربردی ، وضع مقررات و روال های کاری مناسب ، جبران و تشویق خدمات ارزشمند و در نهایت برقرار سازی سیستم های پشتیبانی از تصمیمات پزشکان در بهبود کیفیت تصمیم گیری بالینی پزشکان موثر باشد. برای روشن شدن سیستم های پشتیبانی از تصمیمات پزشکان می توان به عنوان مثال یک برنامه ی الکترونیک را در نظر گرفت که با ورود اطلاعات بیمار روش های درمانی بهینه را پیشنهاد کند. یا در شرایطی دیگر با ثبت هر دارو ضمن بررسی پیشینه ی درمانی بیمار تداخلات داروی تجویزی با شرایط بیمار و سایر داروهای مصرفی وی را به پزشک گوشزد کند.
و در نهایت دانشگاه ها به عنوان تربیت کنندگان اصلی پزشکان با برنامه ریزی مناسب و تدوین محتوای مناسب در کوریکولوم های آموزشی پزشکان شرایط را برای یادگیری و تمرین مستمر کلیشه های از پیش آماده ی معتبر ، استدلال و تصمیم گیری بالینی تحلیلی و متناسب با شرح وظایف آینده پزشکان فراهم سازد.
در بسته ی آموزشی حاضر سعی شد تا به تشریح و توضیح مفاهیم ابتدایی تصمیم گیری بالینی و استدلال بالینی بپردازیم. آشنایی مقدماتی یادگیرندگان با مفاهیم اصلی و عوامل و مولفه های موثر بر تصمیم گیری بالینی از اهداف اصلی نگارندگان بود. پس از تشریح مفاهیم تلاش شد تا با ارائه شیوه های علمی ، نکات کاربردی و مثال های بالینی هر یک از عوامل موثر بر بهبود مهارت تصمیم گیری بالینی شفاف تر و ارتقا بیابند.
پر واضح است که بسته ی حاضر دارای کاستی ها و نقصان های فراوان است که نگارندگان امیدوارند تا در مطالعات آتی توسط متخصصین این حوزه ارتقا یابد. سوالات بسیاری در بحث بدون پاسخ باقی مانده که امید است مطالعات آتی پاسخگوی آن ها باشند. از جمله ی این سوالات می توان به موارد زیر اشاره نمود :
آیا عوامل و مولفه های دیگری نیز بر تصمیم گیری بالینی موثر است؟
شرایط کاری بومی پزشکان در ایران تا چه اندازه بر کیفیت تصمیم گیری بالینی ایشان موثر است؟
آیا یادگیری و تمرین بهبود تصمیم گیری بالینی در نتایج و برون داد های بیماران تاثیر مستقیم دارد؟
تاثیر یادگیری و تمرین بهبود تصمیم گیری بالینی به چه میزان بر نتایج و برون داد های بیماران تاثیرگذار است؟
